治療申込書
1, 当院をどのようにしてお知りになりましたか?当てはまるものを選択して下さい。
上記で「家・職場が近い」以外を選択した場合、以下に詳細を記入してください。
2, 治療費についてのご希望を選択してください。
3, 負傷(ケガ)の状況を教えて下さい。
●どこを負傷(ケガ)しましたか?(痛むところをタッチして下さい)
●いつ(当てはまるものを選択して下さい)
上記で「その他・不明」を選択した場合、いつケガをしたかご記入ください。 (例 〇〇年 ××月 △△日)
●どこで(当てはまるものを選択して下さい)
上記で「その他・不明」を選択した場合、どこでケガをしたかご記入ください。 (例:外出先/電車の中/歩道上)
●何をした時(負傷(ケガ)の原因)
●どうした(当てはまるものを全て選択してください)※複数選択可能
上記で「その他」を選択した場合、下記に詳細を記入してください。
※詳しい状況を施術担当者にお伝え下さい。
4,現在、病院や整(接)骨院等で治療中ですか?(当てはまるものを選択して下さい)
上記で「はい」を選択した場合、病名・負傷(ケガ)名と医療機関名(病院・整(接)骨院・鍼灸マッサージ院)をご記入ください。
現在飲んでいるお薬はございますか?
上記で「はい」を選んだ場合、飲んでいる薬の名前を教えてください。
5,その他(当てはまるものを全て選択してください)※複数可能
上記で「アレルギー、妊娠中」を選択した場合、詳細をご記入ください。
※ご注意 ♦捻挫、打撲、挫傷は健康保険の適用となります。骨折、脱臼は応急処置を除き医師の同意(書)が必要です。 ♦通勤途上や職場でのケガは労災保険、交通事故によるものは自賠責保険による取扱いとなります。 ♦単なる肩こり、ケガでない疲労性の腰痛等は健康保険の適用外です。 詳しくはご相談下さい。 ♦鍼灸マッサージで保険が適用になるものはありますが、医師の同意書が必要になります。また、適用になる疾患も定められておりますので詳しくは担当者にお気軽にご相談下さい。