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下記の質問事項は今後お体を施術する際の大切な情報となります。
ご記入いただけるところはできるだけ詳しくご記入お願いいたします。

いつ、どんな症状で悩んでいますか？また、いつから気になっていますか？

主訴以外の慢性不調、気になるところはありますか？

当院はリラクゼーションサロンではありません。本気でお体を改善することを目的としています。
施術後、効果を実感していただけましたらご通院は可能でしょうか？

今までどんな治療や施術を受けてきましたか？できるだけ具体的に教えてください。

その症状ためにできないことや我慢していることはありますか？

当院で求めることに当てはまるものをお選びください。

1.根本改善

2.なるべく効果の高い施術を希望

3.できるだけ早く悩みを解決したい

4.早く治す方法やプランを教えてほしい

5.再発しないようにしたい

6.自分の状態や原因を詳しく教えてほしい

7.改善を早くする自己ケアの方法を教えてほしい

8.プロの目絡みて1番いいと思う施術プランを提案してほしい

交通事故　むちうちになったことはありますか？

はい

いいえ

大きな怪我（骨折など）をしたことはありますか？

はい

いいえ

側湾症または背骨が曲がっていると言われたことはありますか？

はい

いいえ

ヘルニア、狭窄症、滑り症などと診断されたことはありますか？

はい

いいえ

何か手術をしたことはありますか？

はい

いいえ

現在通院中の病気や使用している薬はありますか？

はい

いいえ

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