症状についてお聞かせください。
※この問診票では、より詳しく症状についてお聞かせ頂きます。

お困りの症状についてご記入ください。
例：腰痛、肩こり

症状はいつからですか？
例：1ヶ月前から徐々に痛みだし、1週間前から歩けないぐらい痛みが強くなった。

思い当たる原因はありますか？
例：重い物を持ち上げた。

日常生活で困っていることはありますか？
例：腰を曲げる、重いものを持つ時に右足のつま先の方まで痺れと痛みがある。
（※思い当たるものがなければ次の質問に進んで下さい。）

お仕事中困っていることはありますか？
例：30分以上座ってパソコン仕事をしていると腰が痛くなる。
（※思い当たるものがなければ次の質問に進んで下さい。）

運動、スポーツ、趣味で困っていることはありますか？
例：ランニング中3キロ辺りから腰が痛くなる

お仕事はどのような内容ですか？
《肉体労働》

《デスクワーク（PC・事務など）》

《立ち仕事》

《車の運転》

お仕事内容に関してご自由にご記入ください
例）デスクワーク週５日８時間
例）営業で車の運転をすることが多い

以下の質問にそれぞれ当てはまるものを選択してください。
今回の症状で医療機関にかかりましたか？

「はい」を選択の方
ー病院でどのような検査をしましたか？

ーどのような診断を受けましたか？
　例：第３．４腰椎の椎間板ヘルニア

現在お薬を飲んでいますか？

「はい」を選択の方
ー血液をサラサラにするお薬は飲まれていますか？

ーお薬名をご記入ください（例：ロキソニン）

ー薬による副作用を感じることはありますか？
　例：胃のムカムカがある

鍼灸治療は初めてですか？

運動・スポーツはされていますか？

あなた自身について書ける範囲でお答えください。
今までに診断を受けた疾患はありますか？
下の選択肢からお選びください。選択肢にない場合は「その他」にご記入下さい。（※複数回答可）

過去に怪我や病気で手術を受けたことがある場合は下記に記入して下さい。
例：大腿骨の骨折で人工関節にする手術。

以下の質問にそれぞれ当てはまるものを選択してください。
ペースメーカーを使用していますか？

アルコール消毒でかぶれた経験はありますか？

妊娠の可能性はありますか？

かかりつけ医はいますか？
例：さいとう整形外科リウマチ科　斉藤　究　医師　（※かかりつけ医がいる場合のみ記入してください。）

該当するものすべてにチェックを入れてください

当院を最初に何でお知りになりましたか？

ご紹介の方のフルネーム　※ご紹介の方のみご記入ください

【はり・きゅう同意書】
当てはまるものにはチェックを付けてください

● 眠気やだるさ、一時的な症状の増悪、めまい・気分不良

刺激に弱い患者さまは事前に教えて下さい。
刺激量によっては一時的に眠気やだるさ、症状が増悪する場合があります。
症状が出た場合、ゆっくり身体を休めていただき、担当の者へお知らせください。
お車でお帰りの際は休憩を取るなどして充分にお気をつけください。

● 脳貧血になる(一時的に低血圧となり意識を失ってしまう)場合がございます。
多くは10分程度で回復しますが、治療中に気分が悪くなったら我慢しないで、すぐに教えて下さい。

● 出血や皮下出血
鍼治療の際に出血する場合もございます。
また、注射と同じように皮下出血の際はあとが残りますが、1~2週間程度で消えます。
美容上に問題のある個所がある場合はご記入ください。

● 妊娠中の方の注意事項
→ 主治医の同意を得ていれば施術可能ですが、万が一母子に問題が発生しても責任を負いかねますのでご了承ください。

症例発表の為の写真・動画の撮影 → 学会などでの症例発表の為、プライバシーを守り写真・動画の撮影を行う場合がございます。

撮影した写真・動画をプライバシーを守り当院ホームページやSNS等に掲載する場合がございます。

上記の件に関してすべて理解をし、同意を致しましたので施術を希望します。

【キャンセルポリシーについて】
当院は予約制のため一日にご案内できる枠に限りがあります。
そのため、当日のご予約のキャンセル・変更などがありますと、その影響は非常に大きいものとなります。
他の患者さんにも気持ちよく施術を受けていただく為、下記の通りご予約の変更・キャンセル規定を設けさせていただくことになりました。

2023年11月1日水曜日より
ご予約の前営業日19:00までの変更・キャンセル
→キャンセル料金なし
ご予約の前営業日19:00を過ぎてからのご予約日時の変更
→施術料金の50%
ご予約の前営業日19:00を過ぎてからのご予約のキャンセル
→施術料金の100%

すべての患者様に快適なお時間をお過ごしいただくために
ご理解とご協力をよろしくおねがいします。

ご予約をやむを得ず変更またはキャンセルされる場合は前営業日19:00までにご連絡をお願いいたします。
超過してからの変更またはキャンセルは規定の料金を頂戴いたします。

【領収書について】
※レシート（領収書）は医療費控除の対象となります。
※領収書の再発行はできませんので大切に保管してください。

その他ご質問、ご要望等ございましたらご自由にご記入くださいませ。

問診票のご記入ありがとうございました。
[送信]ボタンを押して記入完了となります。

当日のご来院を心よりお待ちしております。
お気をつけてお越しくださいませ。