東垣鍼院 小児はり予診票
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職業
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学生
自営業
主婦
その他
紹介者:
【主訴】
寝つきの悪さ
夜泣き
疳の虫(かんしゃく)
風邪をひきやすい
小児喘息
アレルギー症状
食欲不振
消化不良
下痢
便秘
夜尿症
めまい/立ちくらみ
その他(自由記述)
【現病歴】
上記の症状について、具体的に記載してください
(例:〇〇週間前から・・・、〇〇をしていたら・・・、〇〇をすると楽になる等)
お薬:
【家族歴】
ご家族がかかったご病気やケガを教えてください
【体質】
イライラしやすい
好奇心旺盛
神経質
お外が好き
お家が好き
胃腸が弱い
季節の変わり目に弱い
乾燥肌
敏感肌
風邪をひきやすい
怖がり
無気力
その他(自由記述)
【その他】
上記以外にお子様に関する情報がありましたらご記載ください
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