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■現在、通院・治療をしていますか？

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はい

「病院」「クリニック」を選択の方、どちらの科で受診されてますか？

■服用中の薬・サプリメント等がございましたらご記入ください

■今までにかかった病気・ケガ等がございましたら疾患名および時期をご記入ください

■今までアルコールなどで肌荒れを起こしたことはございますか？

ない

ある

■今までに顔面神経麻痺と診断されたことはありますか？

ない

ある

「ある」を選択の方、診断された時期をご記入ください

■過去に美容クリニック等で美容医療施術を受けられたことはございますか？　

ない

ある

「ある」を選択の方、それはいつ頃ですか？

「美容整形術」を選択の方、内容をご記入ください

「アレルギー」を選択の方、詳細をご記入ください

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