名前

名前(ふりがな)

性別

男性

女性

回答しない

その他

メールアドレス

携帯電話番号

生年月日年月日

郵便番号

住所検索

住所

都道府県市区町村

番地・建物名

職業

紹介者：

身長（cm）：

体重（kg）：

血圧（mmHg）：
（例：普段の数値や処方薬があれば薬品名などをご記入ください）

【現病歴】
上記の症状について、具体的に記載してください
（例：〇〇週間前から・・・、〇〇をしていたら・・・、〇〇をすると楽になるなど）

病院などの受診歴：

ある

ない

「ある」を選択の方は、詳細をお答えください
診断名：

治療内容：

お薬：

【随伴症状】
他に気になる症状があれば、ご記載ください
（例：吐き気を伴うなど）

【既往歴】
過去にかかった病気やケガを教えてください
（例：○○歳のころ、虫垂炎で手術など）

【家族歴】
ご家族がかかったご病気やケガを教えてください

【体質】
当てはまるものにチェックをつけてください（複数可）

寒がり

暑がり

風邪をひきやすい

下痢しやすい

便秘しやすい

疲れやすい

むくみやすい

不眠

【その他】
飲酒：

ほろ酔い

寝酒

しっかり

飲まない

タバコ：

吸う

同居者が喫煙者

吸わない

「吸う」を選択の方、1日の本数をご記入ください

睡眠：
平均睡眠時間（例：○○時間）

当てはまるものにチェックを入れてください

休日は睡眠時間が増加する

就床時間が不安定

※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
ケアクルにおける個人情報の取り扱いについては、プライバシーポリシーをご確認ください。

※確認ページで入力を完了するボタンを押すまでは、送信されません。