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年齢
お困りの症状
東洋医学的な体質を伺う質問です。
しばしば感じる症状には◯、時々ある症状には△を選択してください。
頭が痛い
選択してください
◯
△
首・肩・背中が痛む
選択してください
◯
△
寝違いをおこしやすい
選択してください
◯
△
関節が痛む
選択してください
◯
△
腰が痛い
選択してください
◯
△
風邪をひきやすい
選択してください
◯
△
アレルギーがある
花粉症
金属
その他のアレルギー
しゃっくり・ゲップ・あくび・ため息が出る
しゃっくり
ゲップ
あくび
ため息が出る
痰が切れにくい
選択してください
◯
△
口内炎がでやすい
選択してください
◯
△
のどが痛い・つまる感じがする
選択してください
◯
△
胸の痛み、胸苦しさ、動悸、息切れがある
胸の痛み
胸苦しさ
動悸
息切れ
めまいがする
選択してください
◯
△
目の症状がある
疲れ
乾燥
かすみ
かゆみ
まぶしい
耳の症状がある
耳鳴り
難聴
耳閉感
右
左
悩み・心配ごと・不安がある
選択してください
◯
△
眠れない
選択してください
◯
△
雨の日・曇りの日に体調を崩す
選択してください
◯
△
食欲がない
選択してください
◯
△
よく便秘・下痢になる
便秘
下痢
胸やけ、吐き気、嘔吐がある
胸やけ
吐き気
嘔吐
乗り物酔いしやすい
選択してください
◯
△
腹がはる・痛む
選択してください
◯
△
胃が痛む・もたれる
選択してください
◯
△
身体がかゆい
選択してください
◯
△
冷え症である
選択してください
◯
△
むくみがある
選択してください
◯
△
小便の異常がある
出が悪い
切れが悪い
不快感がある
のぼせやすい
選択してください
◯
△
けいれんする
選択してください
◯
△
疲れを感じる
朝方
夕方
夜
一日中
先天性の異常がある
体重の増加・減少がある
増加
減少
出血傾向がある
選択してください
◯
△
健康のために心がけていること
PCやスマホを見ている時間
１〜３H
４〜６H
７〜１０H
それ以上
余暇（休日）の過ごしかた
運動習慣があれば教えてください
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