问诊表/Questionnaire
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住所
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職業
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現在のお悩みを選んでください。请选择您目前的身体困扰 (Primary Complaints)
リラクゼーション放松理疗 (Relaxation)
疲労回復疲劳恢复 (Fatigue Recovery)
痛み疼痛治疗 (Pain Treatment)
どの部位ですか。身体部位 (Body Parts):
頭痛头痛 (Headache)
肩こり肩颈僵硬 (Stiff Shoulders)
肩の痛み肩痛 (Shoulder Pain)
背中背部 (Back)
腰腰部 (Lower Back)
お尻臀部 (Hip/Buttocks)
股関節髋关节 (Hip Joint)
大腿部大腿 (Thigh)
膝膝盖 (Knee)
ふくらはぎ小腿肚 (Calf)
すね胫部 (Shin)
足首踝关节 (Ankle)
足裏足底 (Sole of Foot)
どのような症状ですか。症状描述 (Symptoms):
重い沉重感 (Feeling heavy)
張っている紧绷感 (Tightness)
違和感异物感/不适感 (Discomfort)
押すと痛い按压痛 (Pain on pressure)
動かすと痛い活动痛 (Pain on movement)
何もしなくても痛い自发痛 (Pain at rest)
痺れ麻木 (Numbness)
打撲挫伤 (Bruise/Contusion)
捻挫扭伤 (Sprain)
後遺症后遗症 (Sequelae)
急に痛くなった急性疼痛 (Sudden pain)
初めて痛くなった 首次疼痛 (First-time pain)
痛い部位の場所をタッチして記してください。複数箇所可能です请点击/标注您疼痛的部位 (Please indicate the painful area):
(可多选 / Multiple selections allowed)
痛みの強さを記してください。(0痛くない10痛くてつらすぎるレベル)请标注疼痛程度 (Level of Pain):
(0:完全不痛 —— 10:痛得难以忍受)
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