問診票
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その他
現在お悩みの症状について教えてください(複数部位可)
いつから、どの部位が、どのようにすると問題ですか
症状の出ている箇所をタッチしてください(複数可)
痛みの強さを選択して下さい 。(0が痛みなし、10が痛みがとても強い)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
現在、他の医療機関に通院しておりますか？
はい
いいえ
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか？
はい
いいえ
その他（自由記述）
アレルギー疾患等はありますか？
はい
いいえ
その他（自由記述）
当院をどこで知りましたか？(複数可)
看板
ホームページ
Google Map
ブログ
X(ツイッター)
Instagram
ご紹介(どなたのご紹介が下に記入ください)
その他（自由記述）
施術中の対応に関して
選択してください
マッサージ中はリラックスしたいので終わった後に説明してほしい
問題点があれば施術中でも説明してほしい
寝てしまった場合は後で聞きたい
触って欲しくない部位があれば教えてください(複数可)
頭部
頸部
胸部
腹部
お尻
大腿部
膝
下腿
足裏
足指
肘
手指
その他（自由記述）
施術中の音楽に関して
選択してください
ヒーリング(癒し系)
リラックス-洋楽
リラックス-邦楽
リラックス-韓国
アップテンポ-洋楽
アップテンポ-邦楽
アップテンポ-韓国
その他ご要望がありましたらご記入ください
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