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現在お悩みの症状について教えてください(複数部位可)
いつから、どの部位が、どのようにすると問題ですか
症状の出ている箇所をタッチしてください(複数可)
痛みの強さを選択して下さい 。(0が痛みなし、10が痛みがとても強い)
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現在、他の医療機関に通院しておりますか？
はい
いいえ
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか？
はい
いいえ
その他（自由記述）
アレルギー疾患等はありますか？
はい
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その他（自由記述）
当院をどこで知りましたか？(複数可)
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ご紹介(どなたのご紹介が下に記入ください)
その他（自由記述）
施術中の対応に関して
選択してください
マッサージ中はリラックスしたいので終わった後に説明してほしい
問題点があれば施術中でも説明してほしい
寝てしまった場合は後で聞きたい
触って欲しくない部位があれば教えてください(複数可)
頭部
頸部
胸部
腹部
お尻
大腿部
膝
下腿
足裏
足指
肘
手指
その他（自由記述）
施術中の音楽に関して
選択してください
ヒーリング(癒し系)
リラックス-洋楽
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アップテンポ-洋楽
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