鍼灸院はりセラ淡路町院 問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
回答しない
その他
メールアドレス
携帯電話番号
生年月日
郵便番号
住所検索
住所
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
★当院からのお知らせやハガキや年賀状などを送らせていただいてもよろしいですか？
はい
いいえ
※ 当院では個人情報の重要性を認識し、個人情報を保護することが社会的責務であると考え、個人情報に関する法令及び社内規程等を遵守し、当院で取り扱う個人情報の取得、利用、管理を適正に行います。
★来院しやすい曜日、時間はいつですか？
月
火
水
木
金
土
日
祝
時間帯（例：○○時〜○○時）
★ どんな症状でお悩みですか？（痛い、痺れる、だるい等）
症状が出ている体の部位にタッチしてください。
★ 最近いつが1番辛かったですか？
今日
昨日
2-3日前
それ以前
【それ以前】を選択の方、詳細をご記入ください。（例：XX 年 X月 X日 など）
★ 今回の症状で「病院」で診察を受けたことはありますか？
ない
ある
整形外科
脳神経外科
神経内科
耳鼻咽喉科
心療内科
頭痛外科
眼科
歯科
ペインクリニック
その他（自由記述）
医療機関名
受診日（例： XXXX年 XX 月 XX 日）
検査内容
診断名
治療内容
★ 現在治療中の病気、もしくは持病はありますか？
★ 以下に思い当たるものがありましたらチェックしてください。
心臓ペースメーカー
糖尿病
狭心症
肝炎
HIV
出血傾向
骨粗鬆症
妊娠中
高血圧
低血圧
アレルギー
その他（自由記述）
【アレルギー】を選択の方は、詳細をご記入ください。
★ 過去に大きな怪我（骨折や靭帯断裂など）や手術経験はありますか？
★ 睡眠に関して、以下に当てはまるものはありますか？
いつもスッキリ
寝つきが悪い
夜中に目が覚める
目覚めがスッキリしない
日中眠くなる
翌日も疲労が残る
平均睡眠時間（例: X 時間 ）
★ 鍼治療を受けたことがありますか？
はい
いいえ
★ 本日の来院動機を選択してください
ご紹介
WEB
チラシ
その他（自由記述）
【ご紹介】を選択の方、ご紹介者のお名前をご記入ください。
★ なぜ数ある治療院の中で当院を選ばれたのですか？
★ 当院に通院する妨げがあるとすればどういった内容ですか？
★ 今回の症状が良くなった場合のメンテナンス頻度のご希望を教えてください。
週に1回
2週に1回
1ヶ月に1回
3ヶ月に1回
辛くなったら来たい
★ 治療費の領収書は必要ですか？
はい
いいえ
【必ず一読ください】
★ 下記内容のご理解を頂けましたら、チェックをお願いします。
当院では当日キャンセルの場合, 他の患者様のご迷惑になるため, 一律3,300円のキャンセル料をいただいております。
最後の来院から3ヶ月経過した場合, 再診療1,100円を頂いております。
※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
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