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住所（番地・部屋番号までご記入ください。）
都道府県市区町村
番地・建物名
最初に身体の方から伺っていきます。
〇今、１番お困りな事は何ですか？
〇身体の悩み・痛みがある箇所をタッチしてください。
〇いつから症状が出ていますか？
当日
昨日
2,3日前
1週間前
10日前
2週間以上前
その他（自由記述）
〇その部位は以前痛めたことはありますか？前回痛めた時期もご入力ください。
〇今現在通っている医療機関はありますか？
通院していない
整形外科
整骨院/接骨院
整体
鍼灸
マッサージ
エステ
ストレッチ
内科
皮膚科
心療内科
産婦人科
その他（自由記述）
〇過去に大きなけがや病気での入院、持病等はありますか？（骨折・脱臼・ヘルニア等）
時期や現在の状態などの詳細も合わせてご入力ください。
〇過去に受けたことのある治療を教えてください。
美容鍼灸
マッサージ
鍼灸治療
骨格調整
エステ
ストレッチ
カッピング
運動療法/リハビリ
その他（自由記述）
〇身体にペースメーカーや金属類がついていますか？
はい
いいえ
〇アレルギーがあれば教えてください。（例：金属アレルギー、アルコールアレルギー）
〇女性の方へ
妊娠の可能性はありますか？
はい
いいえ
ここからはお顔について伺っていきます。
〇今回のお顔のお悩みについて教えてください。
〇上記の他に気になる悩みがあればチェックを入れてください。
お顔のたるみ
お顔の張り感
あごのたるみ
ほうれい線
眉間のしわ
おでこの横じわ
目じりのしわ
目の下のたるみ
シミ
毛穴
ニキビ・吹き出物
その他（自由記述）
〇お顔で気になる箇所にチェックを入れてください。
〇あなたの肌質について教えてください。
普通肌
脂性肌
乾燥肌
敏感肌
その他（自由記述）
〇直近３ヶ月以内に美容医療を受けましたか？
受けられた方は時期と施術内容をご入力ください。
〇今後美容クリニック等で美容医療を受けられる予定はありますか？
はい
いいえ
〇日頃の睡眠状態を教えてください。
規則正しい
寝つきが良くない
途中で起きてしまう
不眠
眠りが浅い
歯ぎしりをする
タッピングをする
〇出血傾向のある（アザなどのできやすい）基礎疾患をお持ちですか？
はい
いいえ
〈はい〉をお選びの方は、疾患名をご入力ください。
〇月経周期について教えてください。
安定している
遅れやすい
早まりやすい
不順
来ていない
その他（自由記述）
〇運動はされますか？
あまりしない
時々する
よくする
〇当院は何を見てご来院されましたか？
ホームページをみて
Googleマップをみて
知人の紹介
世田谷区役所ホームページを見て
看板を見て
ホットペッパービューティーを見て
EPARKをみて
鍼灸コンパス・エキテン等のポータルサイトを見て
チラシをみて
テッシュを見て
その他（自由記述）
〇ご紹介の方は、ご紹介頂いた方のお名前をご入力ください。
〇その他、気になることや事前に伝えたい事があればご入力ください。
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