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住所（番地・部屋番号までご記入ください。）

最初に身体の方から伺っていきます。
〇現在のお体の悩み・痛みについて教えてください。

〇その部位は以前痛めたことはありますか？前回痛めた時期もご入力ください。

〇過去に大きなけがや病気での入院、持病等はありますか？（骨折・脱臼・ヘルニア等）
時期や現在の状態などの詳細も合わせてご入力ください。

〇身体にペースメーカーや金属類がついていますか？

はい

いいえ

〇アレルギーがあれば教えてください。（例：金属アレルギー、アルコールアレルギー）

〇女性の方へ
妊娠の可能性はありますか？

はい

いいえ

ここからはお顔について伺っていきます。
〇今回のお顔のお悩みについて教えてください。

〇直近３ヶ月以内に美容医療を受けましたか？
受けられた方は時期と施術内容をご入力ください。

〇今後美容クリニック等で美容医療を受けられる予定はありますか？

はい

いいえ

〇日頃の睡眠状態を教えてください。

規則正しい

寝つきが良くない

途中で起きてしまう

不眠

眠りが浅い

歯ぎしりをする

タッピングをする

〇出血傾向のある（アザなどのできやすい）基礎疾患をお持ちですか？

はい

いいえ

〈はい〉をお選びの方は、疾患名をご入力ください。

〇月経周期について教えてください。

安定している

遅れやすい

早まりやすい

不順

来ていない

その他（自由記述）

〇運動はされますか？

あまりしない

時々する

よくする

〇その他、気になることや事前に伝えたい事があればご入力ください。

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