交通事故問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
回答しない
その他
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生年月日
郵便番号
住所検索
住所（番地・部屋番号までご記入ください。）
職業
〇来店動機
ホームページをみて
Googleマップをみて
yahooマップをみて
知人の紹介
ネット広告をみて
看板を見て
ホットペッパービューティーを見て
鍼灸コンパス・エキテン等のポータルサイトを見て
チラシをみて
テッシュを見て
その他（自由記述）
〇現在のお体の症状について簡単に教えてください。
現在痛みのある箇所をタッチしてください。
〇事故発生日
〇事故発生場所
〇事故状況を簡単に教えてください。
〇交通事故後にかかった病院
〇診断書をお持ちですか？
はい
いいえ
〇相手保険会社名、担当者名、電話番号
〇同乗者はいましたか？
有
無
〇過去に交通事故の経験
有
無
〇その他、気になること事前に伝えておきたい事があればご入力ください。
※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
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※確認ページで入力を完了するボタンを押すまでは、送信されません。