問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
回答しない
その他
メールアドレス
携帯電話番号
生年月日
郵便番号
住所検索
住所（番地・部屋番号までご記入ください。）
職業
〇現住所と住民票住所が違う場合ご入力ください。（保険用に使用）
〇現在のお体の悩み・痛みについて教えてください。
〇痛みや身体の悩み・痛みがある箇所をタッチしてください。
〇いつから症状が出ていますか？
当日
昨日
2,3日前
1週間前
10日前
2週間以上前
その他（自由記述）
〇その部位は以前痛めたことはありますか？前回痛めた時期もご入力ください。
〇希望の治療内容はありますか？
痛みを改善してくれればなんでも受けたい
マッサージ施術
鍼灸施術
ストレッチ
リハビリ/エクササイズセラピー
電気治療
特になし/お任せ
その他（自由記述）
〇当院に求めている事を教えてください。
体の痛みを何とかしてほしい
改善した後も元に戻らないように予防したい
自分の体がどんな状態かしりたい
根本治療をしてほしい
期間を決めて治していきたい
多少治療費がかかっても早く治したい
リラックスしたい・落ち着きたい
その他（自由記述）
〇今現在通っている医療機関はありますか？
通院していない
整形外科
整骨院/接骨院
整体
鍼灸
マッサージ
エステ
ストレッチ
内科
皮膚科
心療内科
産婦人科
その他（自由記述）
〇過去に大きなけがや病気での入院、持病等はありますか？（骨折・脱臼・ヘルニア等）
時期や現在の状態などの詳細も合わせてご入力ください。
〇過去に受けたことのある治療を教えてください。
マッサージ
鍼灸治療
骨格調整
エステ
ストレッチ
カッピング
運動療法/リハビリ
その他（自由記述）
〇身体にペースメーカーや金属類がついていますか？
はい
いいえ
〇アレルギーがあれば教えてください。（例：金属アレルギー、アルコールアレルギー）
〇女性の方へ
妊娠の可能性はありますか？
はい
いいえ
〇当院は何を見てご来院されましたか？
ホームページをみて
Googleマップをみて
yahooマップをみて
知人の紹介
ネット広告をみて
看板を見て
ホットペッパービューティーを見て
鍼灸コンパス・エキテン等のポータルサイトを見て
チラシをみて
テッシュを見て
その他（自由記述）
〇ご紹介の方は、ご紹介頂いた方のお名前をご入力ください。
〇その他、気になること事前に伝えておきたい事があればご入力ください。
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※確認ページで入力を完了するボタンを押すまでは、送信されません。