以下に同意の上、チェックをお入れください
当院を何でお知りになりましたか?(複数選択可)
〈ご紹介者〉がいる方は、お名前をご入力ください
【当院では不調の原因を特定するために、詳しく検査を行いますので以下の質問にご入力ください】(*入力時間は10分程度です)
つらい箇所・お悩みの箇所を下のイラストへ直接タッチしてください(複数選択可)
これはいつ頃からですか?
どのような時が特につらいでしょうか?
症状の状態を教えてください(複数選択可)
この症状が起きた原因や、きっかけはありますか?
つらさの度合いをお選びください 1:軽度⇄重度:10
主訴以外で、他に痛みや気になるところはありますか? 例) 2年前くらいから、時々右肩が疲れると痛くなる など
普段使用しているコルセットやサポーターなどはありますか? ※〈有〉をお選びの方は、当日お持ちください。
今までに整形外科を受診し、検査・診断・治療を受けたことはありますか?
〈はい〉をお選びの方は、下記にご入力ください (例)5年前に◯◯病院で腰椎椎間板ヘルニアと診断、痛み止めを服用 など
過去に大きなケガや、交通事故、それにより治療を受けたことはありますか?
〈はい〉をお選びの方は、ご入力ください (例)10年前に自動車に乗っていて、後ろから追突され首を痛め整形外科で治療を受けたことがある など
病院や整形外科以外で、これまで受けたことのある施術をお選びください(複数選択可)
健康診断や、人間ドックを受けましたか?
〈健康診断・人間ドックを受けた方〉はお選びください
その他に該当する項目があればお選びください(複数選択可)
既往歴・持病・手術などについて該当する項目があればお選びください(複数選択可)
〈持病・既往歴・手術、その他〉をお選びの方は、ご入力ください
現在服用しているお薬などはありますか?
日頃から行っているスポーツや趣味がある方は、ご入力ください 例)3年前から週に2回、ヨガを1時間ほど行っている など
睡眠時間は平均何時間くらいですか?
タバコについてお選びください
お酒についてお選びください
〈女性の方へ〉現在妊娠されていますか?
身長(施術ベッド調整のため)
体重(施術ベッド調整のため)
何かお伝えしておきたいことや、質問などがあれば以下にご入力ください