ヒアリングシート
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
メールアドレス
携帯電話番号
電話番号
生年月日
郵便番号
住所検索
ご住所は丁目・番地・号室までご入力下さい
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
以下に同意の上、チェックをお入れください
私は反社会勢力関係者ではありません
当院を何でお知りになりましたか?(複数選択可)
googlから検索
yahooから検索
外観・看板
自宅が近い
職場が近い
チラシ
来院歴あり
ご紹介
ネット検索の際、どのようなキーワードを入力されましたか?
【当院では不調の原因を特定するために、詳しく検査を行いますので以下の質問にご入力ください】(*入力時間は10分程度です)
つらい箇所・お悩みの箇所を下のイラストへ直接タッチしてください(複数選択可)
これはいつ頃からですか?
どのような時が特につらいでしょうか?
症状の状態を教えてください(複数選択可)
痛み
シビレ
コリ
違和感
その他
この症状が起きた原因や、きっかけはありますか?
つらさの度合いをお選びください
1:軽度⇄重度:10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
主訴以外で、他に痛みや気になるところはありますか?
例) 2年前くらいから、時々右肩が疲れると痛くなる など
普段使用しているコルセットやサポーターなどはありますか?
※〈有〉をお選びの方は、当日お持ちください。
無
有
今までに整形外科を受診し、検査・診断・治療を受けたことはありますか?
いいえ
はい
〈はい〉をお選びの方は、下記にご入力ください
(例)5年前に◯◯病院で腰椎椎間板ヘルニアと診断、痛み止めを服用 など
過去に大きなケガや、交通事故、それにより治療を受けたことはありますか?
いいえ
はい
〈はい〉をお選びの方は、ご入力ください
(例)10年前に自動車に乗っていて、後ろから追突され首を痛め整形外科で治療を受けたことがある など
病院や整形外科以外で、これまで受けたことのある施術をお選びください(複数選択可)
マッサージ・もみほぐし
整骨院・接骨院
はり・きゅう
整体
カイロプラクティック
その他
健康診断や、人間ドックを受けましたか?
3ヶ月以内
6ヶ月以内
1年以内
受けていない
〈健康診断・人間ドックを受けた方〉はお選びください
異常なし
経過観察
結果待ち
再検査
治療中
その他に該当する項目があればお選びください(複数選択可)
頭痛
めまい・耳鳴り
ふらつき・立ちくらみ
ほてり感
目の疲れ・眩しさ
動悸・息切れ・不整脈
胃痛・胃もたれ
下痢
便秘
生理痛・生理不順
足のつり
つまづきやすい
冷え性
不眠・寝つきが悪い
既往歴・持病・手術などについて該当する項目があればお選びください(複数選択可)
糖尿病
高血圧
心臓疾患
脳血管障害
骨粗鬆症
更年期症
甲状腺機能
ガン
アレルギー
既往歴・手術
その他
〈持病・既往歴・手術、その他〉をお選びの方は、ご入力ください
現在服用しているお薬などはありますか?
なし
上記治療薬
痛み止め
その他のお薬
日頃から行っているスポーツや趣味がある方は、ご入力ください
例)3年前から週に2回、ヨガを1時間ほど行っている など
睡眠時間は平均何時間くらいですか?
タバコについてお選びください
毎日吸う
時々吸う
吸わない
お酒についてお選びください
毎日飲んでいる
時々飲んでいる
飲まない
〈女性の方へ〉現在妊娠されていますか?
いいえ
はい
身長(施術ベッド調整のため)
体重(施術ベッド調整のため)
何かお伝えしておきたいことや、質問などがあれば以下にご入力ください
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