氏名：

年齢：

性別：

連絡先メールアドレス・電話番号

現在の主な症状：

症状はいつから始まりましたか：

症状が起こる前に、何かいつもと地が言うことはありましたか？
例：いつも食べない物を食べた、寒いところにいて冷えた、ショックな事があったなど

現在服用中の薬：
アレルギーの有無：
過去の病歴：