家族構成

質問1-1：主訴（身体的・精神的に最も困っていること）

質問1-2：いつからですか？ （例：XX年/XXヶ月/XX日 前〜 ）

質問1-3：どの部位がどのように感じますか？（例：右側頭部が、へその上が刺すように痛む、ヒリヒリ焼けるよう）

質問1-4：どのような状況で良くなりますか、または悪くなりますか？（例：温めるとよくなる。夜中に悪くなる。ストレスを感じると悪くなる、真夜中3時に痛くなる）

質問1-5：その原因だと思うことを教えてください （例：手術以来、失恋以来）

質問1-6：主訴の症状と共に起こる症状がありますか？（例：主訴の頭痛と共に吐気が起こる）

質問2-1：昔からある慢性的な症状／もっとも古く現在でも続いている症状を一つお書きください （例：小学生の頃から現在まで鼻が詰まりやすい）

質問2-2：どのように感じますか？（例：刺すように痛む、ヒリヒリ焼けるように痛む）

質問2-3：どのような状況で良くなりますか？ または悪くなりますか？（例：温めるとよくなる。 夜中に悪くなる。 ストレスを感じると悪くなる）

質問2-4：その原因だと思うことを教えてください（例：手術以来、失恋以来）

質問3：今までに起きた大きな出来事、ショックやトラウマを教えてください

質問4： 大きな事故 ・ 怪我 ・ 手術などがあれば教えてください

質問5： 今まで長く（多く）摂った薬 及び予防接種を教えてください

質問6：消化や排便について教えてください〔必須事項：１日の排便回数、便秘・下痢〕（その他自由にお書きください。例：食べ物の逆流がある。便に未消化物が混ざる）
　　　　
　　

質問7：排尿について教えてください〔必須事項：１日の排尿回数、色・臭い〕（その他自由にお書きください。例：夜中何度もトイレに行く。排尿後に痛みがある等）

質問8：女性は月経について教えてください〔必須事項：生理周期、経血の色、臭い、血の塊の有無〕
（その他、月経や排卵時に起こる不調、おりものについて気になること等）

質問9：眠りについて教えてください〔必須事項：１日の睡眠時間、熟睡できている・熟睡できていない。夢の有無、内容〕（その他自由にお書きください。例：寝すぎてしまう。特定の夢ばかり見て寝た気がしない。早朝に目が覚めて眠れない等）

　　

質問10：家族の病歴を教えてください

質問10-1：父

質問10-2：母

質問10-3：兄弟/姉妹

質問10-4：父方祖父

質問10-5：父方祖母

質問10-6：母方祖父

質問10-7：母方祖母

質問１１：自分の性格や癖について教えてください、出来事に対してどのように反応する性格ですか？どの様な傾向がありますか？（例：人見知りで緊張しやすい。潔癖で汚れたものに耐えられない。いらいらしやすく家族に八つ当たりする。髪の毛をいじる癖等）

質問１２：人からどの様に思われていると思いますか？

質問１３：0歳～７歳迄の体形・気質・体質について教えてください （例：細くて背が高かった、活発だった、扁桃腺をよく腫らしていた 等）

質問１４：健康状態

質問14-1：アレルギーの有無とその内容

質問14-2：嗜好品〔必須事項：アルコールの１日あたりの量、たばこ１日たりの量〕その他あれば教えてください

質問14-3：喉の渇き（例：水分をよくとる、あまりとらない、その他）

質問14-4：体温（平熱を教えてください。からだは暖かいですか、からだは冷たいですか、または部位によって違いますか）

質問15：出生体重を教えてください

質問１6： タイムラインをご記入ください
胎児期：両親の心理状況、ショック、事故、母親の病気（使用した薬、サプリメント）（出生時に行った検査、使用した薬、麻酔、出産状況、家庭環境等もご記入ください。）

例：母は妊娠時貧血が酷く鉄剤を処方されていた。

　　２歳　妹が生まれる
　　12歳　交通事故で骨折
　　25歳　結婚　　　　　　　　　　　など