問診票
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下記に当てはまる方は当院の施術をお断りさせていただく場合がございます。
・妊娠中の方、または妊娠している可能性の方
・背骨に癌(がん)による腫瘍のある方
・手術後3ヶ月以内の方
・尿・便が勝手に出る、最近足首が動かせなくなった
上記には該当しません
とりまる整体院 iyを知ったきっかけを教えてください
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「紹介」をお選びの方は紹介者のお名前をご記入ください
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現在の症状を選択してください
ズキズキ痛い
動かすと痛い
触ると痛い
腫れぼったい
重だるい
その他
症状の出ている箇所をタッチしてください
症状がで始めた時期を選択してください
3日以内
１ヶ月以内
3ヶ月以内
３ヶ月以上前から
症状が出始めたきっかけを選択してください
ぶつけた
捻った
伸ばした
挟んだ
転んだ
わからない
その他
どのような時に症状が出ますか？
(例: 腰を曲げた時に腰が痛い)
現在、他の医療機関に通院しておりますか？
はい
いいえ
今までに入院・手術を伴う病気や怪我をされたことがありますか？
はい
いいえ
上記で「はい」をお選びの方は詳細をご記入ください。
今までに接骨院、整骨院、鍼灸院等に通院されたことがありますか？
はい
いいえ
上記で「はい」をお選びの方は、どれくらいの期間通院されましたか？
血圧は正常ですか？
はい
いいえ
アレルギー疾患等はありますか？
はい
いいえ
上記で「はい」をお選びの場合はアレルギーの詳細をご記入ください
施術者に伝えたいことがある場合はご記入ください。
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