問診票
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主婦
その他
下記に当てはまる方は当院の施術をお断りさせていただく場合がございます。当てはまる場合はお問い合わせ下さい。
・妊娠中の方、または妊娠している可能性の方(妊娠１６週～３１週以外の期間の方はお断りさせて頂いています)
・背骨に癌(がん)による腫瘍のある方
・手術後3ヶ月以内の方(手術によるのでお問い合わせください)
・尿・便が勝手に出る、最近足首が動かせなくなった
上記には該当しない
事前にとりまる整体院ｉｙに問い合わせをしています。
とりまる整体院 iyを知ったきっかけを教えてください
紹介
インターネット
ホームページ
チラシ
ホットペッパー
その他
今回の予約の決め手を教えてください。
「紹介」をお選びの方は紹介者のお名前をご記入ください
趣味やお仕事の具体的な内容をお知らせください
現在の症状を選択してください
ズキズキ痛い
動かすと痛い
触ると痛い
腫れぼったい
重だるい
その他
症状の出ている箇所をタッチしてください
症状がで始めた時期を選択してください
3日以内
１ヶ月以内
3ヶ月以内
３ヶ月以上前から
症状が出始めたきっかけを選択してください
ぶつけた
捻った
伸ばした
挟んだ
転んだ
わからない
その他
どのような時に症状が出ますか？
(例: 腰を曲げた時に腰が痛い)
現在、医療機関に通院しておりますか？
はい
いいえ
今までに入院・手術を伴う病気や怪我をされたことがありますか？
はい
いいえ
上記で「はい」をお選びの方は詳細をご記入ください。
今までに整体院、接骨院、整骨院、鍼灸院等に通院されたことがありますか？
はい
いいえ
上記で「はい」をお選びの方は、どこにどれくらいの期間通院されましたか？
血圧は正常ですか？
はい
いいえ
施術者に伝えたいことがある場合はご記入ください。
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