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下記に当てはまる方は当院の施術をお断りさせていただく場合がございます。当てはまる場合はお問い合わせ下さい。
・妊娠中の方、または妊娠している可能性の方(妊娠１６週～３１週以外の期間の方はお断りさせて頂いています)
・背骨に癌(がん)による腫瘍のある方
・手術後3ヶ月以内の方(手術によるのでお問い合わせください)
・尿・便が勝手に出る、最近足首が動かせなくなった

上記には該当しない

事前にとりまる整体院ｉｙに問い合わせをしています。

今回の予約の決め手を教えてください。
例:口コミが良かった等　何でも教えて下さい

「紹介」をお選びの方は紹介者のお名前をご記入ください

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症状がで始めた時期を選択してください

3日以内

１ヶ月以内

3ヶ月以内

３ヶ月以上前から

どのような時に症状が出ますか？
(例: 腰を曲げた時に腰が痛い)

現在、医療機関に通院しておりますか？

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今までに入院・手術を伴う病気や怪我をされたことがありますか？

はい

いいえ

上記で「はい」をお選びの方は詳細をご記入ください。

今までに整体院、接骨院、整骨院、鍼灸院等に通院されたことがありますか？

はい

いいえ

上記で「はい」をお選びの方は、どこ(院名)にどれくらいの期間通院されましたか？

血圧は正常ですか？

はい

いいえ

施術者に伝えたいこと、当院に１番求める事、期待する事は何ですか？

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