★症状の出ている箇所をタッチしてください(複数選択可)
現在の症状を選択してください(複数選択可)
その他を選択した方は、気になることは何でもご記入ください
症状の強さを選択して下さい (0が痛みなし、10が痛みがとても強い)
症状が出始めた時期を教えてください
いつ・どこで・どうなったか?原因がありましたら、ご記入ください
今回の症状で病院または他の接骨院、鍼灸院に通院してましたか?
「はい」を選択した方は、病院ではどのような検査をしましたか?(複数選択可)
病院での診断名がわかりましたら、ご記入もお願いします
既往歴について教えてください。(複数選択可)
かかりつけの病院はありますか?
現在、服用されている薬はありますか?
鍼施術を受けたことがありますか?
女性の方にお伺いいたします 現在、妊娠中の方は何ヶ月目かご記入ください。
当院を何で最初に知りましたか?(複数選択可)
説明やアドバイスなどの会話量にご希望はありますか?