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★症状の出ている箇所をタッチしてください（複数選択可）
現在の症状を選択してください（複数選択可）
動かすと痛い
じっとしてても痛い
しびれがある
腫れている
感覚が鈍い
ズキズキ痛い
その他
その他を選択した方は、気になることは何でもご記入ください
症状の強さを選択して下さい （0が痛みなし、10が痛みがとても強い）
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1
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3
4
5
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9
10
症状が出始めた時期を教えてください
1週間以内
1ヶ月以内
6ヶ月以内
1年以内
1年以上前から
いつ・どこで・どうなったか？原因がありましたら、ご記入ください
今回の症状で病院または他の接骨院、鍼灸院に通院してましたか？
はい
いいえ
「はい」を選択した方は、病院ではどのような検査をしましたか？（複数選択可）
レントゲン
MRI
CT
血液検査
超音波検査
病院での診断名がわかりましたら、ご記入もお願いします
既往歴について教えてください。（複数選択可）
ペースメーカー
骨粗鬆症
高血圧
人工関節
肝炎
糖尿病
かかりつけの病院はありますか？
はい
いいえ
現在、服用されている薬はありますか？
ある
ない
鍼施術を受けたことがありますか？
ある
ない
女性の方にお伺いいたします
現在、妊娠中の方は何ヶ月目かご記入ください。
当院を何で最初に知りましたか？（複数選択可）
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その他
説明やアドバイスなどの会話量にご希望はありますか？
多め
やや多め
やや少なめ
少なめ
わからない
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