美容鍼灸問診表
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住所
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その他
◆仕事内容についてお選びください(複数選択可)
立つ
座る
歩く
考える
力仕事
書類作業
PC
目を使う
手を使う
気を遣う
◆来院の目的をお選びください(複数選択可)
治療
体質改善
疲労回復
ストレス緩和
美容
その他
〈その他〉をお選びの方は、目的をご入力ください
◆ご来院のきっかけをお選びください
看板・通りがかり
ご紹介
WEB検索
情報誌・情報サイト
SNS
その他
ご紹介でご来院の方はご紹介者さまのお名前をご入力ください
◆お顔で気になる症状をお選びください(複数選択可)
むくみ
たるみ
ほうれい線
しわ
くすみ
クマ
肌荒れ
シミ
にきび
ゆがみ
その他
〈その他〉をお選びの方は、症状をご入力ください
お顔で気になる箇所をタッチしてください(複数選択可)
◆お身体で気になる症状をお選びください(複数選択可)
コリや痛み
むくみ
消化器系症状
婦人科系症状
不眠
精神症状
その他
〈その他〉をお選びの方は、気になる症状をご入力ください
◆お体の気になる箇所をタッチしてください(複数選択可)
◆今までに美容医療を受けたことがある方は、ご入力ください
(例)◯年◯月に鼻とおでこにヒアルロン酸注射
◆今までに罹った病気・手術歴がありましたら、ご入力ください ※美容手術以外
(例)糖尿病、◯年◯月に◯◯の手術をした
◆現在、お薬を服用されていますか?
いいえ
はい
〈はい〉をお選びの方は、薬名をご入力ください
◆血圧についてお選びください
低血圧
正常
高血圧
◆アレルギーはありますか?
ない
ある
〈ある〉をお選びの方は、アレルギー項目をご入力ください
◆喫煙されますか?
いいえ
はい
◆お酒は飲みますか?
飲まない
毎日
たまに
◆現在ご妊娠中 または 産後6か月以内の方はご入力ください
(例) 妊娠〇週目、産後〇か月
◆鍼灸治療についてお選びください
受けたことがない
苦手
好き
どちらでもない
◆マッサージについてお選びください
受けたことがない
苦手
好き
どちらでもない
◆低周波治療についてお選びください
受けたことがない
苦手
好き
どちらでもない
◆通うことができる頻度をお選びください
必要ならば頻度は問わない
1週間に1回
2週間に1回
月に1回
分からないので相談したい
その他
◆施術に関してご要望がございましたら、ご入力ください
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