妊活鍼灸問診表

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男性

女性

回答しない

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〈その他〉をお選びの方は、目的をご入力ください

ご紹介でご来院の方はご紹介者さまのお名前をご入力ください

◆結婚歴についてご入力ください
(例)◯年◯月に結婚or事実婚

◆妊娠歴についてご入力ください
(例)妊娠◯回、出産◯回、流産◯回

◆不妊症で医療機関を受診されてますか？

はい

いいえ

〈はい〉をお選びの方は、病院名をご入力ください

◆不妊症検査についてお選びください(複数選択可)

未検査

超音波検査

血液検査(ホルモン検査)

卵管通気・通水検査

子宮卵管造影検査

精液検査

性交後検査(フーナーテスト)

その他

〈その他〉をお選びの方は、検査名をご入力ください

検査を受けた時期をご入力ください
(例)◯年◯月

◆今までに受けた治療があれば内容をご入力ください

〈その他〉をお選びの方は、治療名をご入力ください

〈通院予定の方〉は、病院名をご入力ください

〈その他〉をお選びの方は、病名をご入力ください

◆月経周期についてお選びください

20～24日

25～35日

36日以上

３か月以上ない

◆月経痛についてお選びください（０：痛くない～１０：痛い）

◆鎮痛剤についてお選びください

飲まない

毎回

たまに

◆月経量についてお選びください

多い

普通

少ない

◆お身体で気になる症状をお選びください(複数選択可)

コリや痛み

むくみ

消化器症状

睡眠障害

精神症状

◆現在、お薬を服用されていますか？

いいえ

はい

〈はい〉をお選びの方は、薬名をご入力ください

◆アレルギーはありますか？

ない

ある

〈ある〉をお選びの方は、アレルギー項目をご入力ください

◆喫煙されますか？

いいえ

はい

◆お酒は飲みますか？

飲まない

毎日

たまに

〈その他〉をお選びの方は、治療名をご入力ください

◆鍼灸治療についてお選びください

受けたことがない

苦手

好き

どちらでもない

◆マッサージについてお選びください

受けたことがない

苦手

好き

どちらでもない

◆低周波治療についてお選びください

受けたことがない

苦手

好き

どちらでもない

◆妊活の終了を時期を決めている方は、ご入力ください
(例)◯年◯月頃

◆どの位の期間で結果が出ると望ましいですか？

1.2ヶ月くらい

3ヶ月くらい

6ヶ月以内

1年以内

2年以内

◆通うことができる頻度をお選びください

必要ならば頻度は問わない

1週間に1回

2週間に1回

月に1回

分からないので相談したい

その他

◆施術に関してご要望がございましたら、ご入力ください

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