1.TEETER TOTTERにご来店くださった目的を教えてください。
「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。
2.身体のことについて教えてください。
・現在、痛みや違和感はありますか?下の図で1番気になる箇所へタッチしてください。
・その痛みや違和感はいつからありますか?
・その痛みや違和感は10段階でどのくらいでしょうか?(1 [ 痛みや違和感が弱い ] ~ 10 [ 痛みや違和感が強い ] )
・その他に痛みや違和感がある場合は下の図へタッチしてください。(複数可)
・医療機関の診断は受けましたか?
「はい」を選択した方は診断名をご記入ください。
・以下の疾患で検査が必要になったことはありますか?
・過去に怪我・手術をしたことはありますか?
・現在、服用しているお薬はございますか?
「はい」を選択した方はお薬名をご記入ください。
・アレルギーはございますか?
・ご家族の既往歴について教えてください。
・学生時代のスポーツ歴について教えてください。 (種目など)
3.以下の質問は出産経験のある方のみお答えください。
・出産をしたのはいつですか? (XXXX年XX月XX日)
分娩方法について教えてください。
ご記入いただきました名前、ご住所、お電話番号など個人情報はTEETER TOOTERを運営する株式会社T.C.PLACEが厳重に管理運営いたします。