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住所

職業

１．TEETER TOTTERにご来店くださった目的を教えてください。

痛みを取りたい

筋トレしたい

マッサージを受けたい

スポーツパフォーマンスアップしたい

その他

「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。

２．身体のことについて教えてください。

・その痛みや違和感はいつからありますか？

・医療機関の診断は受けましたか？

はい

いいえ

「はい」を選択した方は診断名をご記入ください。

「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。

・現在、服用しているお薬はございますか？

はい

いいえ

「はい」を選択した方はお薬名をご記入ください。

・アレルギーはございますか？

花粉症

鼻炎

アトピー

その他

「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。

・学生時代のスポーツ歴について教えてください。
（種目など）

３．以下の質問は出産経験のある方のみお答えください。

・出産をしたのはいつですか？
（XXXX年XX月XX日）

分娩方法について教えてください。

経腟分娩

帝王切開(計画出産)

帝王切開(緊急帝王切開)

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