問診票

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「紹介」を選択した方は紹介者様のお名前をご記入ください。

１．施術希望の症状をご記入ください。

・症状はいつ頃から出ていますか？

・症状が出てから現在までの変化はありますか？

増している

そのまま

軽減している

２．その他気になる症状をお聞かせください。

・「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。

・選択した病気やケガについて詳細を教えてください。

・現在他の医療機関にかかっている方は詳細をご記入ください。

・現在かかっている病気やケガがあればご記入ください。

・現在服薬しているお薬がある方は薬名をご記入ください。

４．鍼灸施術経験はありますか？

あり

なし

以下の質問は「あり」を選択した方にお伺いいたします。
・どのような症状で受けましたか？

・いつ頃受けられましたか？

・どのくらいの期間通っていましたか？

５．現在のおからだの状況をお聞かせください。
・頭痛はありますか？

ある

たまにある

ない

・「ある」「たまにある」を選択した方はどのような痛みか教えてください。

締め付けられるような痛み

拍動するような痛み

目の奥から痛むような感じ

・めまいはありますか？

ある

たまにある

ない

・「ある」「たまにある」を選択した方はどのようなめまいか教えてください。

回転性

フワフワする

貧血のような感じ

・手足の冷えはありますか？

ある

たまにある

ない

・「ある」「たまにある」を選択した方は冷えの箇所を教えてください。

手のみ

足のみ

手足

・睡眠について教えてください。

良く眠れる

眠りが浅い

眠れない

「眠りが浅い」「眠れない」を選択した方は当てはまるものをお選びください。

全く眠れない

寝つきが悪い

すぐに目が覚める

夜中トイレに起きる

・食欲について教えてください。

ある

あまりない

ない

「ない」「あまりない」を選択した方は当てはまるものをお選びください。

食べたくない

食べたいけど食べられない

・便通について教えてください。

良い

便秘

下痢

女性の方のみにお伺いいたします。
・婦人科でお悩みの症状があればご記入ください。

女性の方のみにお伺いいたします。
・出産のご経験はありますか？

あり

なし

・お酒は飲まれますか？

飲まない

たまに飲む

よく飲む

・タバコは吸われますか？

吸う

吸わない

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