事前問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
メールアドレス
携帯電話番号
生年月日
【症状について】
気になるものを、全て選んでください。
頭痛
顔面痛
関節痛
頸肩腕痛
上肢痛
肩関節痛
腰下肢痛
腰痛
下肢痛
膝痛
胸痛
腹痛
眼精疲労
鬱々とする
めまい
動悸・息切れ
高血圧
低血圧
睡眠障害
食欲不振
肥満
やせ
悪心・嘔吐
便秘
下痢
歯痛
咳・痰
呼吸困難
鼻づまり・鼻水
脱毛
耳鳴り・難聴
排尿障害
ED
疲労・倦怠感
発熱
冷え
のぼせ
むくみ
掻痒感（かゆみ）
不正出血
月経痛
PMS
いつから
半年以上前
２～３ヵ月前
1ヶ月前
２～３週間前
１週間前
４～５日前
２～３日前
昨日
今朝
気になるのはどこですか？
どのように気になりますか
１０段階でどれくらいですか？
１ →無症状
１０→とてもつらい
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
どんな時にきになりますか？
いつも
ずっと
たまに
朝方
午前
午後
夜間
どうすると気になりますか？
同じ姿勢を続ける
動き始め
動きの最中
動いた後
その他
悪化するのはどんな時ですか
運動
飲食
温める
冷やす
疲労時
睡眠時
その他
楽になるのはどんな時ですか
運動
飲食
温める
冷やす
疲労時
睡眠時
その他
その他に伝えておきたいこと事はありますか？（自由記述）
（触られると困る場所、施術前に聞きたいことなど）
【過去の病気について】
現在病院に通っていますか？
はい
いいえ
現在飲んでいる薬はありますか？
はい
いいえ
薬・おくすり手帳が手元にあれば写真を送ってください。
ファイルを選択
選択されていません
過去に大きな病気はありますか？
なし
心臓病
癌
糖尿病
脳卒中
呼吸器疾患（喘息・慢性閉塞性肺疾患など）
消化器疾患（胃潰瘍・潰瘍性大腸炎など）
腎臓病
血液疾患（貧血・血友病など）
自己免疫疾患（関節リウマチ・全身性エリテマトーデスなど）
精神疾患（うつ病・統合失調症・不安障害など）
その他（自由記入欄）
【東洋医学的な確認事項】
以下の個所について、肌の状態を目視で確認する場合がございます。
よろしいでしょうか？
・舌、お腹、背中など
はい
いいえ
以下の個所について、触れて確認する場合がございます。
よろしいでしょうか？
・腋窩、鼡径部、手首の脈など
はい
いいえ
寒熱症状について
寒がり。温めるとよくなる
寒気を感じ温めてもなお寒い
風にあたると寒気を感じる
手足が冷える
発熱がある
熱がりで身体が熱いのが耐えられない
手足が熱い
胸が熱く落ち着かない
全身の寒熱症状について
寒気と発熱が両方ある
寒気はあるが発熱はない
身体は熱いが寒気はない
全身の熱感が続くが寒気はない
自覚的には熱感はあるが発熱はない
午後３～５時に熱感がある
手を触れ続けると強い熱感を感じる
夕方から夜間にかけて発熱or熱感が強くなる
寒気と発熱が交互に現れる
飲食について
食欲がない
食べ物のにおいが気になる
食べてもお腹がすく
空腹感はあるが食べたくない・少ししか食べられない
食欲と食事量が以前より増えた
食欲と食事量が以前より減った
ほとんど食欲がなかったが暴飲暴食をするようになった
味の好みを教えてください
酸味
苦味
甘味
辛味
塩味
以下の中でよく食べるものを教えてください
辛いもの
お酒
油者
冷たいもの
生もの
温かいもの
冷たいもの
のどの渇き
口が乾きよく水を飲む
口が乾くが水は欲しない
特にない
普段飲むものを教えてください
水
白湯
ほうじ茶
緑茶
紅茶
コーヒー
ジュース
炭酸飲料
お酒
特にない
【睡眠について】
睡眠で続いていることはありますか？
寝つけない
深夜１～２時ごろ目が覚める
早朝に目が覚める
熟睡感がない
よく夢をみる
悪夢をみる
日中眠くなる
昼夜を問わず強い眠気があり知らずに眠ってしまう
普段、何時間ほど寝ていますか？
3~4時間
4~5時間
5~6時間
6~7時間
7~8時間
それ以上
普段、何時頃に寝ていますか？
21:00
21:30
22:00
22:30
23:00
23:30
0:00
0:30
1:00
それ以降
【排泄ついて】
排便の状態
下痢気味
便秘気味
下痢と便秘を繰り返す
硬い
コロコロ
泥っぽい
水っぽい
消化が悪そう
排便の頻度
半日に１回
１日１回
２～３日に１回
それ以上
排便時の感覚
残便感がある
便意はあるがいきんで疲れる
急な腹痛と頻繁に便意があるが排便で解消しない
肛門部に押し迫った感覚がある
肛門に熱感がある
肛門が垂れ下がった感覚がある
尿の状態
透明
黄色い
赤い
量が多い
量が少ない
排尿の回数（昼間）
１～２回
２～３回
３～５回
５～７回
それ以上
排尿の回数（夜間）
０回
１～２回
２～３回
３～５回
５～７回
それ以上
排尿時の感覚
排尿時に痛む
残尿感がある
尿意を頻繁に感じる
尿が出づらい
尿漏れがある
日中に失禁することがある
夜間に失禁することがある
【月経／妊娠について（女性のみ）】
月経周期の平均日数
21日以下
22-26日
27-31日
32日以上
不規則
回答しない
月経が続く平均日数
3日以下
4-5日
6-7日
8日以上
回答しない
月経の量
非常に少ない
少ない
普通
多い
非常に多い
回答しない
経血の状態
塊が多い
塊が少ない
普通
水っぽい
非常に濃い
回答しない
月経痛
なし
軽い
中程度
重い
非常に重い
回答しない
前月経症候群（PMS）の症状
症状なし
イライラ
頭痛
胸の張り
腹痛
回答しない
月経不順
なし
わずかに不規則
かなり不規則
非常に不規則
回答しない
月経に関連する薬の使用
使用していない
痛み止め
ホルモン剤
漢方薬
その他の薬
回答しない
お薬が手元にあれば写真を送ってください。
ファイルを選択
選択されていません
婦人科的治療歴
なし
あり（詳細は自由記述）
回答しない
妊娠経験
あり
なし
回答しない
現在妊娠していますか？
はい
いいえ
わからない
回答しない
妊娠している可能性がありますか？
はい
いいえ
わからない
回答しない
現在、月経中ですか？
はい
いいえ
回答しない
【施術時の対応について】
閉経を迎えていますか？
はい
いいえ
わからない
回答しない
服装について
施術着を花田側で用意してほしい
施術着は持参する
着替えたくない
会話について
楽しくお喋りしたい
会話は少なくリラックスしたい
喋りたいので聞いてほしい
話を聞きたいので色々喋ってほしい
特にない
その他、事前に記載することがあれば書いてください。
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＜施術においての同意書兼注意事項＞
以下の内容に同意する場合、ご回答をお願いいたします。
・鍼灸・あん摩マッサージ指圧による施術について、医師の同意を受けている
・鍼によって内出血が起きる恐れがある
・灸によって小さな火傷の痕を残すことがある
・あん摩マッサージ指圧によって、施術を受けた部位に痛みが残る場合がある
注意事項を確認したことに同意します
下記の枠内を指やタッチペンなどで署名をお願いします。
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