睡眠専門鍼灸問診表
名前
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女性
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住所
職業
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学生
自営業
主婦
その他
ご希望するメニューをお選びください
ライト（45分）
スタンダード（６０分）
最近の睡眠の状態について、当てはまるものにチェックをお願いします。（複数回答可）
全く眠れない
ほとんど眠れない
よく眠れない
眠りは問題ない
寝ようとしてもなかなか寝付けない
夜中に目が覚める
朝早く目が覚めてしまう
眠った感じがしない
日中の眠気がひどい
朝起きられない
眠っている間に息が止まる
いびきがひどい
夜中に息苦しくなる
あまり良い夢を見ない
夜中に何度もトイレに行く
その他
その他にチェックした方はこちらにご記入ください
上記の症状はいつ頃からですか？
上記にチェックして頂いた項目について、思い当たる原因はありますか？
ここ1ヶ月の睡眠習慣についてご記入ください
例）起床時間〇〇時 就寝時間〇〇時 平均睡眠時間〇〇時間 一晩に目が覚める回数〇回
今までに睡眠に関して病院やクリニックを受診したことがありますか？
はい
いいえ
現在、市販薬を含めて睡眠に関して、服用している薬はありますか？
ある
ない
あると答えた方は薬の名前をご記入ください
現在、睡眠以外で病院にかかている病気や症状はありますか？
睡眠以外で、気になる身体の症状はありますか？
眼精疲労
頭痛
めまい
顎関節症
首肩こり
腰痛
婦人科系
その他
その他にチェックした方はこちらにご記入ください
嗜好品について
喫煙
ある
ない
お酒
飲む
たまに飲む
飲まない
カフェイン
よく摂取
まあまあ
たまに
全く
鍼灸治療の経験はありますか？
ある
ない
その他気になる点や質問などございましたらご自由にお書きください
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