ご連絡があった場合、ハガキ等を送らせていただいてもよろしいでしょうか?
当院を知ったきっかけ
「ご紹介」の場合は、ご紹介者名をご記入ください
問診票及び診療録に記録された内容は学術的な研究を目的としてのみ、個人の特定ができないよう個人情報を匿名化 し、利用する事があります
気になる場所をタッチまたはクリックしてください
どんな時にお困りですか?
症状はいつからですか?(例:xxxx 年 x 月 xx 日頃〜)
思い当たる原因はありますか?
「ある」と答えた方は下記にご記入ください
この症状で他医療機関にて治療、検査等は受けたことがありますか?
「ある」と答えた方は病院、医療機関名をご記入ください
現在治療中の病名を選択してください
過去にかかった病気・事故・手術がある場合は下記ご記入ください。 (例:xx 年 xx 月 病名 現在の状況:完治または〇〇で治療中 など)
服用中のお薬はありますか?
「ある」と答えた方はお薬名が分かればご記入ください
金属・アルコールのアレルギーはありますか?
女性の方、妊娠していますか?
症状が良くなったらやりたい事を思いつく限り書いてください
<予診表>
食欲について教えてください
小便についてご記入ください(例:1日に ○回位 / 夜間に ○回位)
尿の色を教えてください
小便であてはまるものを選択してください
大便についてご記入ください(例:○日に○回 位)
便の状態にあてはまるものを選択してください
大便であてはまるものを選択してください
「下剤服用」と答えた方、薬の名前をご記入ください
頭の状態についてあてはまるものを選択してください
目の状態についてあてはまるものを選択してください
耳の状態についてあてはまるものを選択してください
鼻の状態についてあてはまるものを選択してください
「鼻水がよく出る」と答えた方、鼻水の色を選択してください
口の状態についてあてはまるものを選択してください
胃腸の状態についてあてはまるものを選択してください
「腹が痛い」と答えた方、以下から該当するものを選択してください
胸の状態についてあてはまるものを選択してください
「痰が出る」と答えた方、痰の色を選択してください
手足の状態についてあてはまるものを選択してください
皮膚の状態についてあてはまるものを選択してください
精神の状態についてあてはまるものを選択してください
睡眠時間を教えてください(例:○○時〜○○時頃)
眠りの状態についてあてはまるものを選択してください
当てはまるものを選択してください
初潮は何歳ですか?
閉経は何歳ですか?
最終月経を教えてください(○月○日)
ピルは服用していますか?
月経周期は何日ですか?
出血期間は何日ですか?
出血量はどのくらいですか?
月経について当てはまるものを選択してください
分娩経験の回数を教えてください
流産経験の回数を教えてください
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