ボディケアサロン M’s 問診票(美容鍼)
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年
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住所
都道府県市区町村
番地・建物名
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
鍼施術のご経験の有無を教えてください。
身体の治療の鍼
お顔の美容鍼
経験なし
その他（自由記述）
過去に美容医療等を受けられたことはありますか？
特になし
ボトックス
糸リフト
ヒアルロン酸注射
レーザー治療
ケミカルピーリング
美容整形術
その他（自由記述）
気になる箇所をタッチしてください。
気になる項目にチェックを入れてください。(複数選択可)
しわ
たるみ
しみ
くすみ
むくみ
くま
毛穴
肌荒れ
ニキビ
ほうれい線
乾燥肌
オイリー肌
左右のバランス
その他（自由記述）
チェックを入れた項目について、特に気になることはありますか？
記入例：「しわやたるみが1年位前から気になる。」「2週間前位から肌荒れが気になっている。」など
美容面以外で気になる不調はありますか？(複数選択可)
肩こり
腰痛
頭痛
目の疲れ
鼻症状
睡眠
食欲
便通
喉の違和感
ストレス
自律神経
呼吸
むくみ
胃腸
婦人科系症状
アレルギー
その他（自由記述）
冷えを感じる部位をタッチしてください。(複数選択可)
※思い当たらない場合、選択無しで構いません
ほてりを感じる部位をタッチしてください。(複数選択可)
※思い当たらない場合、選択無しで構いません
1日にどのくらい水分を摂られますか？
0~500ml
500~1000ml
1000~1500ml
1500~2000ml
2000ml以上
その他（自由記述）
最近の食欲について、当てはまるものを選んでください。
いつも通りある
少し落ちている
かなり落ちている
全くない
食べ過ぎてしまうことが多い
その他（自由記述）
普段、運動をする習慣はありますか？
ほぼ毎日している
週に2~3回している
時々している(週1回未満)
全くしていない
その他（自由記述）
飲酒の有無と頻度を教えてください。
飲まない
飲む(週1~2日)
飲む(週2~3日)
飲む(週3~4日)
飲む(週4~5日)
飲む(ほぼ毎日)
その他（自由記述）
喫煙の有無を教えてください。
吸わない
吸う(1日5本以下)
吸う(1日5~10本)
吸う(1日10~15本)
吸う(1日15本以上)
その他（自由記述）
1日の平均睡眠時間はどのくらいですか？
5時間以下
5~6時間
6~7時間
7~8時間
8~9時間
9~10時間以上
その他（自由記述）
現在妊娠中、または可能性がありますか？
はい
いいえ
その他（自由記述）
月経について、当てはまるものがあればチェックを入れてください。(複数選択可)
閉経
月経周期の乱れ
無月経
過多月経
過少月経
月経前症候群(PMS)
月経痛
月経期間が短い
月経期間が長い
中間出血・不正出血
排卵痛
血の塊が出る
その他（自由記述）
現在治療中、または過去に診断を受けたことのある病気やケガはありますか？
現在服用中の薬がありましたら教えてください。
美容鍼を受けるにあたって、不安なこと、ご相談などがあればご記入ください。
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