ボディケアサロン M’s 問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
メールアドレス
携帯電話番号
生年月日
郵便番号
住所検索
住所
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
最後の出産からどれくらい経っていますか？
１～２カ月
３～４カ月
５～６カ月
７～１２カ月
１３カ月以上
お子様は何名いらっしゃいますか？
１人
２人
３人
４人以上
どのような方法で分娩されましたか？
経腟分娩
帝王切開
その他（記入）
お身体の辛い症状はありますか？
なし
動かすと痛い
安静にしていても痛い
しびれがある
だるい
力が入りにくい
柔軟性を向上したい
その他（記入）
症状の出ている個所をタッチしてください
症状が出始めた時期を選択してください
出産前
妊娠中
出産後
その他（記入）
何をしている時に症状が出ましたか？
立ち上がる時
座る時
寝ている時
腕をあげた時
同じ姿勢を続けた時
歩いている時
その他思い当たる原因があればご記入ください（記入）
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか？
はい
いいえ
治療中、または診断を受けたことのある病気はありますか？
高血圧
糖尿病
骨粗しょう症
脳疾患
血液疾患
心臓病
肝疾患
腎疾患
悪性腫瘍
その他（記入）
治療中、または診断を受けたことのあるケガはありますか？
肉離れ
捻挫
脱臼
脊柱管狭窄症
椎間板ヘルニア
腰椎分離症
腰椎すべり症
四十肩・五十肩
膝関節靱帯損傷
脊椎圧迫骨折
大腿骨骨折
その他（記入）
今まで脱臼をしたことのある関節があれば教えてください
なし
右肩関節
左肩関節
右股関節
左股関節
その他（記入）
ストレッチ専門店に行ったことはありますか？
はい
いいえ
マッサージ店・治療院に行ったことはありますか？
はい
いいえ
ストレッチ専門店、マッサージ店、治療院に行ったことのある方に質問です。その際揉み返しは出ましたか？
１週間くらいだるさ・痛みが出た
２～３日だるさ・痛みが出た
施術後から翌日だるさ・痛みが出た
出なかった
わからない
どこで当店を知りましたか？
店頭
ホームページ
SNS
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紹介（どなたの紹介か以下に記入ください。）
キッズスペース利用希望はございますか？
はい（保育スタッフ必要）
はい（保育スタッフ不在で大丈夫）
いいえ
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＜施術においての同意書兼注意事項＞
ストレッチ施術においてはマッサージでは届かない深層の筋肉へも刺激を加えますので、筋肉痛が数日残る場合がございます。
また痛みの度合いが強い場合などはストレッチの適用外となるため、マッサージや鍼灸での対応をご提案させていただく場合ももございます。
注意事項を確認したことに同意します
下記の枠内を指やタッチペンなどで署名をお願いします。
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