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例) 新浦安腰痛

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スポーツをされている方
＜種目＞

＜スポーツの頻度＞

＜チーム名など＞

Q2: 痛めたのはいつぐらいですか？※保険の適応可否を判断します。

Q3: 症状が出たきっかけをご回答ください
※保険の適応可否を判断します。

Q3-1: どこで痛めましたか？

Q4: 痛みが出る動作を具体的にご記入ください。

Q5: 今の症状で、先に医療機関（病院、整骨院など）で診察や治療を受けていますか？

はい

いいえ

Q5-1: 上記で「はい」とご回答の方は、病院名や整骨院名をご記入ください。

Q5-2: 上記で「はい」とご回答の方は、医師などから受けた説明の内容をご記入ください。

Q6: 過去に大きな【病気】や【けが】はございますか？また持病や服用中の薬などはありますか？

なし

あり

Q6: 上記で「ある」とご回答の方は病名と薬名（何の薬か）をご記入ください。

Q7: 実費治療の必要があると判断した際に、施術を希望されますか？

保険内での治療を希望（保険の適応可否は問診後に決定となります。）

症状に応じて実費治療を追加希望

完全自費での治療を希望

Q7-1: 実費治療でご希望はございますか？

はり

延長マッサージ

電気

特になし（おまかせ）

その他ご要望などある場合はご自由にお書きください。

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