当院をどこで知りましたか？
「紹介」の場合は紹介者様をご記入ください。
職業(学校)
スポーツをされている方 ＜種目＞
＜頻度＞
＜チーム名＞
Q1: 痛みのある箇所をタッチしてください。
Q2: 痛めたのはいつぐらいですか？
Q2-1: 最近ではいつが痛かったですか？
Q3: 思い当たる原因をご回答ください。 ※できる限りお答えください。保険の申請の際に必要です。
Q3-1: どこで
Q3-2: 何をしていて
Q3-3: どうなった？
Q4: 痛みが出る動作をご記入ください。
Q5: 今の症状(痛み)で、先に医療機関で診察を受けていますか？
Q5-1: 上記で「はい」とご回答の方は、病院名や整骨院名をご記入ください。
Q5-2: 上記で「はい」とご回答の方は、診断名や実施した検査名をご記入ください。
Q6: 過去に大きな【病気】や【けが】はございますか？
Q6: 上記で「ある」とご回答の方は病名をご記入ください。
Q7: 実費治療の必要があると判断した際に、施術を希望されますか？
Q7-1: 実費治療でご希望はございますか？