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例) 新浦安腰痛

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＜スポーツの頻度＞

＜チーム名など＞

Q2: 痛めたのはいつぐらいですか？※保険治療を行う際に必要となります。場合によっては保険外治療となります。

Q2-1: 最近ではいつが痛かったですか？

1週間前

2~4日前

昨日

今日

Q3: 思い当たる原因をご回答ください。
※できる限りお答えください。保険の申請の際に必要です。場合によっては保険外治療となることがあります。

Q3-1: どこで痛めましたか？

Q3-2: 何をしていて痛めましたか？

Q3-3: 具体的にどうなって痛めましたか？

Q4: 痛みが出る動作をご記入ください。

Q5: 今の症状(痛み)で、先に医療機関で診察を受けていますか？

はい

いいえ

Q5-1: 上記で「はい」とご回答の方は、病院名や整骨院名をご記入ください。

Q5-2: 上記で「はい」とご回答の方は、医師などから受けた説明の内容をご記入ください。

Q6: 過去に大きな【病気】や【けが】はございますか？また持病や服用中の薬などはありますか？

なし

あり

Q6: 上記で「ある」とご回答の方は病名・薬名（何の薬か）をご記入ください。

Q7: 実費治療の必要があると判断した際に、施術を希望されますか？

症状に応じて実費治療を追加

保険内治療のみ（保険適応かは問診後決定となります）

保険外治療のみ

Q7-1: 実費治療でご希望はございますか？

はり

延長マッサージ

電気

特になし（おまかせ）

その他ご要望などある場合はご自由にお書きください。

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