問診票
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名前(ふりがな)
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男性
女性
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住所検索
住所
職業
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学生
自営業
主婦
その他
当院をどこで知りましたか？
紹介
Google検索(症状や場所で検索した)
近所
チラシ
SNS
その他
「Google検索」を選んだ方は、どのようなキーワードで検索しましたか？
例) 新浦安 腰痛
「紹介」の場合は紹介者様をご記入ください。
職業(学校)
スポーツをされている方
＜種目＞
＜頻度＞
＜チーム名＞
Q1: 痛みのある箇所をタッチしてください。
Q2: 痛めたのはいつぐらいですか？
Q2-1: 最近ではいつが痛かったですか？
1週間前
2~4日前
昨日
今日
Q3: 思い当たる原因をご回答ください。
※できる限りお答えください。保険の申請の際に必要です。場合によっては保険外治療となることがあります。
Q3-1: どこで痛めましたか？
家
外出先
グラウンド
その他
Q3-2: 何をしていて痛めましたか？
スポーツ中
家事
その他
Q3-3: 具体的にどうなって痛めましたか？
ひねった
ぶつけた
伸ばした
その他
Q4: 痛みが出る動作をご記入ください。
Q5: 今の症状(痛み)で、先に医療機関で診察を受けていますか？
はい
いいえ
Q5-1: 上記で「はい」とご回答の方は、病院名や整骨院名をご記入ください。
Q5-2: 上記で「はい」とご回答の方は、診断名や実施した検査名をご記入ください。
Q6: 過去に大きな【病気】や【けが】はございますか？
ない
ある
Q6: 上記で「ある」とご回答の方は病名をご記入ください。
Q7: 実費治療の必要があると判断した際に、施術を希望されますか？
症状に応じて実費治療を追加希望
保険内治療のみ希望
Q7-1: 実費治療でご希望はございますか？
はり
延長マッサージ
骨盤矯正
スタッフにお任せ
なし
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