マタニティ問診票

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どのような不調でお困りですか？
(例）つわり/肩こり/腰痛・恥骨痛などの痛み/貧血/むくみ等

出産予定日について

現在の週数について

出産のご経験はありますか？

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〈はい〉をお選びの方は、現在何人目のお子さんですか？

アレルギーについて

あり

なし

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常備薬について

なし

あり

〈あり〉の方は、種類・服用し始めた時期・症状をご入力ください

既往歴について

なし

あり

〈あり〉の方は、疾病をご入力ください

睡眠について

規則的

不規則

平均就寝時間について
(例)23時ごろ

起床時間について
(例)7時ごろ

睡眠状況についてお選びください

入眠困難

中途覚醒

早朝覚醒

朝がつらい

日常的にしている運動があれば、頻度をご入力ください

鍼について

鍼灸治療の経験がある

鍼灸治療の経験がない

鍼がこわい

お灸がこわい

喉の渇きについて

よくのどが渇く

普通

のどが渇かず水分をあまりとらない

発汗について

よく出る

ほどよくでる

あまりでない

でない

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排便について

順調

便秘傾向

よく下痢をする

下痢と便秘を繰り返す

便の状態について

硬い

ふつう

軟便

排尿について

多い

ふつう

少ない

〈その他〉をお選びの方は、ご入力ください

月経周期について

順調

不順

月経トラブルについて

生理痛(下腹部痛)

生理前症候群

その他

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