小児鍼問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
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郵便番号
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住所
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
今回の症状はどのような症状ですか？
今回の症状はいつから起きていますか？
数日前
1週間前
1ヶ月前
その他
〈数日前〉を選択の方は具体的な日数をご記入ください
今回の症状は初めてですか？
初めて
何度かある
頻繁にある
過去のけが・病気・手術・現在かかっているけが・病気などがありましたらご記入ください
現在、飲まれている薬はありますか？わかれば記入してください
アレルギーはお持ちですか？あれば記入もお願いします。
ある
ない
〈ある〉の方、詳細をご記入ください
一番心配なこと、聞きたいこと、苦手な治療、その他ご希望がありましたらご記入ください
当院をどのように知りましたか
紹介
電話帳
インターネット
通りがかり
近所
〈紹介〉を選択の方、ご紹介者をご記入ください
便は出ていますか？
毎日出ている
便器気味（1日おきに1回）
便秘
軟便
消化されていない便
便の色は何色ですか？
黄土色
黒っぽい
赤っぽい
白っぽい
その他
〈その他〉を選択の方、詳細をご記入ください
汗はどこに多くかきますか？（複数回答可）
頭
顔
背中
脇
お腹
足
その他
〈その他〉を選択の方、詳細をご記入ください
お風呂は何時にいれますか？
寝つきはよいですか？
良い
まずまず
悪い
お母さんの体調はどうですか
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