今回の症状はどのような症状ですか？
今回の症状はいつから起きていますか？
〈数日前〉を選択の方は具体的な日数をご記入ください
今回の症状は初めてですか？
過去のけが・病気・手術・現在かかっているけが・病気などがありましたらご記入ください
現在、飲まれている薬はありますか？わかれば記入してください
アレルギーはお持ちですか？あれば記入もお願いします。
〈ある〉の方、詳細をご記入ください
一番心配なこと、聞きたいこと、苦手な治療、その他ご希望がありましたらご記入ください
当院をどのように知りましたか
〈紹介〉を選択の方、ご紹介者をご記入ください
便は出ていますか？
便の色は何色ですか？
〈その他〉を選択の方、詳細をご記入ください
汗はどこに多くかきますか？（複数回答可）
お風呂は何時にいれますか？
寝つきはよいですか？
お母さんの体調はどうですか