ご紹介者
◆本日ご希望の治療はありますか？◆（複数回答可）
つらいところにタッチしてください（複数可）
どのような不調ですか？
改善されたらどんなことがしたいですか？ 例：旅行に行きたい など
今回の症状はいつから起きていますか？
〈数日前〉を選択の方は具体的な日数をご記入ください
今回どのような治療を希望されますか？（複数回答可）
〈その他〉を選択の方、詳細をご記入ください
今回かかるところを病院・整形外科・接骨院（整骨院）で診てもらったことがありますか
〈ある〉の方、医療機関名、診断名をご記入ください
過去のけが・病気・手術・現在かかっているけが・病気などがありましたらご記入ください
現在飲まれている薬はありますか？わかれば記入してください
アレルギーはお持ちですか？
〈ある〉を選択の方、詳細をご記入ください
一番心配なこと、聞きたいこと、苦手な治療、その他ご希望がありましたらご記入ください
当てはまる症状にいくつかチェックをお願いします（複数回答可）
以下の質問にご回答ください
お酒は飲まれますか？
〈飲む〉を選択された方、飲む量を詳細にご記入ください（例： 缶ビール 3本 酒 1合 など ）
のどが渇く方ですか？
運動はされますか？
汗はよくでますか？
汗はどの部分に多く出ますか？（複数回答可）
便は出ていますか？
便の硬さはどうですか？
尿は出ていますか？
睡眠時間は何時間ですか？
寝つきはいいですか？
仕事はどのような仕事ですか？
鍼治療の仕方はどの方法がいいですか？
※女性限定の質問です
出産の経験はありますか？
現在妊娠している可能性はありますか？
月経は定期的に来ていますか？
月経痛はありますか？どの程度ですか？