新患用問診票
名前
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男性
女性
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住所
職業
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学生
自営業
主婦
その他
ご紹介者
◆本日ご希望の治療はありますか？◆（複数回答可）
全身治療
全身美体鍼（美容鍼）
部分美体鍼（部分美容鍼）
マタニティ鍼灸
逆子治療
小児鍼
骨盤矯正
部分鍼灸
産前・産後プログラム
妊活プログラム
自分の身体に合わせほしい
つらいところにタッチしてください（複数可）
どのような不調ですか？
改善されたらどんなことがしたいですか？ 例：旅行に行きたい など
今回の症状はいつから起きていますか？
数日前
1週間前
1ヶ月前
その他
〈数日前〉を選択の方は具体的な日数をご記入ください
今回どのような治療を希望されますか？（複数回答可）
痛みをなんとかしてほしい
定期的に診てほしい
価格を抑えて治療がしたい
お試しできた
体質改善したい
薬をやめたい
美容鍼についてしりたい
その他
〈その他〉を選択の方、詳細をご記入ください
今回かかるところを病院・整形外科・接骨院（整骨院）で診てもらったことがありますか
ある
ない
〈ある〉の方、医療機関名、診断名をご記入ください
過去のけが・病気・手術・現在かかっているけが・病気などがありましたらご記入ください
現在飲まれている薬はありますか？わかれば記入してください
アレルギーはお持ちですか？
ある
ない
〈ある〉を選択の方、詳細をご記入ください
一番心配なこと、聞きたいこと、苦手な治療、その他ご希望がありましたらご記入ください
当てはまる症状にいくつかチェックをお願いします（複数回答可）
頭痛
めまい
立ちくらみ
肩こり
腰痛
のぼせ
冷え性
手のほてり
足のほてり
目の疲れ
鼻水
不眠
疲労感
ストレスを感じる
ダルイ
胃のむかつき
食欲不振
食欲旺盛
眠気
足をつりやすい
風邪をひきやすい
体がかゆい
乾燥肌
にきび
耳鳴り
手のしびれ
足のしびれ
動悸
息切れ
喘息
気分の落ち込み
気分に波がある
以下の質問にご回答ください
お酒は飲まれますか？
飲む
飲まない
〈飲む〉を選択された方、飲む量を詳細にご記入ください（例： 缶ビール 3本 酒 1合 など ）
のどが渇く方ですか？
よくのどが渇く
普通
のどが渇かず水分をあまりとらない
運動はされますか？
週5回以上
週3〜5回
週1〜3回
ほぼしない
汗はよくでますか？
よく出る
ほどよくでる
ほぼでない
でない
汗はどの部分に多く出ますか？（複数回答可）
頭
顔
脇
胸
背中
その他
〈その他〉を選択の方、詳細をご記入ください
便は出ていますか？
出ている
便秘
よく下痢をする
便の硬さはどうですか？
硬い
ふつう
軟便
尿は出ていますか？
多い
ふつう
少ない
睡眠時間は何時間ですか？
寝つきはいいですか？
良い
いい日もある
良くない
眠れない
仕事はどのような仕事ですか？
立ち仕事
事務仕事
パソコン業務
肉体労働
その他
〈その他〉を選択の方、詳細をご記入ください
鍼治療の仕方はどの方法がいいですか？
刺さない鍼（接触鍼）希望
おまかせ
刺してほしい
※女性限定の質問です
出産の経験はありますか？
ある
ない
現在妊娠している可能性はありますか？
ある
ない
月経は定期的に来ていますか？
定期的
不順
来ていない
閉経
月経痛はありますか？どの程度ですか？
強くある
ある
ない
薬を飲んでいる
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