美容問診票
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ご紹介者
お顔の気になる部分にタッチしてください
気になるお悩みにチェックしてください（複数回答可）
シワ
たるみ
くすみ
シミ
くま
毛穴
ニキビ
乾燥肌
オイリー肌
その他
〈その他〉を選択の方、詳細をご記入ください
【ご自身の肌質について】
スキンケア
毎日している
たまに忘れる
気にしていない
お使いのスキンケア（複数回答可）
導入美容液
化粧水
乳液
美容液
クリーム
その他
〈その他〉を選択の方、詳細をご記入ください
スキンケアで荒れたことがある
ある
ない
〈ある〉を選択の方、商品名をご記入ください
フェイシャルエステのご経験
ある
ない
美容鍼のご経験
ある
ない
当てはまる症状にチェックしてください（複数回答可）
頭痛
めまい
立ちくらみ
肩こり
腰痛
のぼせ
冷え性
手のほてり
足のほ てり
むくみ
眼精疲労
鼻水
不眠
疲労感
ストレスを感じる
だるい
胃のむかつき
食欲不振
食欲旺盛
眠気
足をつりやすい
風邪をひきやすい
身体がかゆい
耳鳴り
手のしびれ
足のしびれ
動悸
息切れ
喘息
乾燥
気分の落ち込み
気分に波がある
生理中・生理前の不調
その他
〈その他〉を選択の方、詳細をご記入ください
【ご自身の生活習慣について】
睡眠について
1日あたりの平均睡眠時間
睡眠の質
寝つきは良い
良い日もある
良くない
不眠
食事について
1日3食
1日1食
1日2食
1日3食以上
日による
ほぼ食べない
運動について
週5日以上
週3〜5日
週1〜3日
ほぼしない
お酒について
飲まない
飲む
〈飲む〉を選択された方、どれくらい飲まれますか？（例：頻度と量など）
喫煙について
喫煙する
喫煙しない
汗はよくでますか？
よく出る
ほどよく出る
ほぼでない
でない
汗はどの部分に多く出ますか？（複数回答可）
頭
顔
脇
胸
背中
その他
〈その他〉を選択の方、詳細をご記入ください
便について
出ている
便秘
よく下痢をする
下痢と便秘を繰り返す
便の硬さについて
硬い
普通
軟便
生活・お仕事について
立ち仕事
事務仕事
パソコン・スマホ使用が多い
肉体労働
その他
〈その他〉を選択の方、詳細をご記入ください
月経周期について
安定している
不順
閉経
〈不順〉を選択の方
毎回早い
毎回遅い
毎回違う
痛みについて
つよくある
ある
ない
薬を飲んでいる
生理前の不調
ある
ない
生理前の肌荒れ
ある
ない
出産の経験はありますか
ある
ない
現在妊娠の可能性はありますか
ある
ない
アレルギー
ある
ない
〈ある〉を選択の方（複数回答可）
アトピー
金属
その他
〈その他〉を選択の方、詳細をご記入ください
過去の怪我、病気、手術、現在かかっている病気がありましたら教えてください
現在服用中のお薬があれば教えてください
心配なこと、聞きたいことがあればご記入ください
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