ご紹介者
お顔の気になる部分にタッチしてください
気になるお悩みにチェックしてください（複数回答可）
〈その他〉を選択の方、詳細をご記入ください
【ご自身の肌質について】
スキンケア
お使いのスキンケア（複数回答可）
スキンケアで荒れたことがある
〈ある〉を選択の方、商品名をご記入ください
フェイシャルエステのご経験
美容鍼のご経験
当てはまる症状にチェックしてください（複数回答可）
【ご自身の生活習慣について】
睡眠について 1日あたりの平均睡眠時間
睡眠の質
食事について
運動について
お酒について
〈飲む〉を選択された方、どれくらい飲まれますか？（例：頻度と量など）
喫煙について
汗はよくでますか？
汗はどの部分に多く出ますか？（複数回答可）
便について
便の硬さについて
生活・お仕事について
月経周期について
〈不順〉を選択の方
痛みについて
生理前の不調
生理前の肌荒れ
出産の経験はありますか
現在妊娠の可能性はありますか
アレルギー
〈ある〉を選択の方（複数回答可）
過去の怪我、病気、手術、現在かかっている病気がありましたら教えてください
現在服用中のお薬があれば教えてください
心配なこと、聞きたいことがあればご記入ください