問診票
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ネット
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「紹介」の場合は紹介者様をご記入ください。
スポーツをされている方
＜種目＞
＜チーム名＞
＜頻度＞
Q1: 痛みのある箇所をタッチしてください。
Q2: 痛めたのはいつぐらいですか？
Q2-1: 最近ではいつが痛かったですか？
1週間前
2~4日前
昨日
今日
Q3: 思い当たる原因をご回答ください。
※できる限りお答えください。保険の申請の際に必要です。
Q3-1: どこで
家
外出先
グラウンド
その他
Q3-2: 何をしていて
Q3-3: どうなった？
ひねった
ぶつけた
伸ばした
その他
Q4: 痛みが出る動作をご記入ください。
Q5: 今の症状(痛み)で、先に医療機関で診察を受けていますか？
はい
いいえ
Q5-1: 上記で「はい」とご回答の方は、病院名や整骨院名をご記入ください。
Q5-2: 上記で「はい」とご回答の方は、診断名や実施した検査名をご記入ください。
Q6: 過去に大きな【病気】や【けが】はございますか？
ない
ある
Q6: 上記で「ある」とご回答の方は病名をご記入ください。
Q7: 実費治療の必要があると判断した際に、施術を希望されますか？
保険内治療のみ希望
症状に応じて実費治療を追加可能
Q7-1: 実費治療でご希望はございますか？
延長マッサージ
はり
骨盤矯正
なし
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