問診票

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「紹介」の場合は紹介者様をご記入ください。

スポーツをされている方
＜種目＞

＜チーム名＞

＜頻度＞

Q2: 痛めたのはいつぐらいですか？

Q2-1: 最近ではいつが痛かったですか？

1週間前

2~4日前

昨日

今日

Q3: 思い当たる原因をご回答ください。
※できる限りお答えください。保険の申請の際に必要です。

Q3-1: どこで

家

外出先

グラウンド

その他

Q3-2: 何をしていて

Q3-3: どうなった？

ひねった

ぶつけた

伸ばした

その他

Q4: 痛みが出る動作をご記入ください。

Q5: 今の症状(痛み)で、先に医療機関で診察を受けていますか？

はい

いいえ

Q5-1: 上記で「はい」とご回答の方は、病院名や整骨院名をご記入ください。

Q5-2: 上記で「はい」とご回答の方は、診断名や実施した検査名をご記入ください。

Q6: 過去に大きな【病気】や【けが】はございますか？

ない

ある

Q6: 上記で「ある」とご回答の方は病名をご記入ください。

Q7: 実費治療の必要があると判断した際に、施術を希望されますか？

保険内治療のみ希望

症状に応じて実費治療を追加可能

Q7-1: 実費治療でご希望はございますか？

延長マッサージ

はり

骨盤矯正

なし

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