問診票
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当院を知ったきっかけはなんですか？
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「紹介」をお選びの方は紹介者様のお名前をご記入ください。
具合の悪いところをタッチしてください。
Q1: いつ痛みが出ますか？
Q1-1: どこで痛みが出ますか？
Q1-2: どのように痛みが出ますか？
Q2: 痛みの強さはどれくらいですか？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q3: お仕事や日常生活について、当てはまるものはどれですか？(当てはまるもの全てにチェック)
立ち仕事
座り仕事
歩き回る事が多い
パソコンをよく使う
長時間車を運転する
スポーツをよくする
部活動をしている
クラブチームに入っている
練習が長い
育児中
妊娠中
介護をしている
その他
Q3-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。
Q4: 現在治療中、または受けたことのあるケガや病気はありますか？
交通事故
骨折・脱臼
高血圧
糖尿病
脳疾患
心臓病
血液疾患
悪性腫瘍
骨粗しょう症
肝疾患
腎疾患
リウマチ
その他
Q4-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。
Q5: 体内に金属はありますか？（人工関節等）
ない
ある
Q5-1: 「ある」をお選びの方はどこにあるかをご記入ください。
Q6: 今飲んでいる薬はありますか？
ない
ある
Q6-1: 「ある」をお選びの方はお薬の詳細をご記入ください。
Q7: アレルギーはありますか？
ない
ある
Q7-1: 「ある」をお選びの方はアレルギーの詳細をご記入ください。
Q8: 現在通っているor通っていた医療機関・整骨鍼灸院、スポーツ施設などはありますか？
整形外科
接骨院/整骨院や鍼灸院
自費治療院(整体など)
スポーツクラブ
特になし
その他
Q8-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。
Q9: 今まで、どのような治療を受けた事がありますか？
マッサージ
電気治療
注射や薬
トレーニング
ストレッチ
治療はした事がない
その他
Q9-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。
Q9-2: その治療を受けた満足度はどのくらいですか？(％)
Q10: 症状改善のため、現在ご自身で実施していることはありますか？
ストレッチ
セルフマッサージ
筋膜リリース
トレーニング
特になし
その他
Q10-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。
Q10-2: セルフケアの満足度はどのくらいですか？(％)
Q11: あなたの靴のサイズはいくつですか？(cm)
Q11-1: 足のサイズをどこかで測ってもらった事はありますか？
ない
ある
Q11-2: 「ある」をお選びの方はどちらで測りましたか？
Q12: 必ず聞いておきたい事はなんですか？
ご記入ありがとうございました。
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