問診票

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当院を知ったきっかけはなんですか？

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「紹介」をお選びの方は紹介者様のお名前をご記入ください。

Q1: いつ痛みが出ますか？

Q1-1: どこで痛みが出ますか？

Q1-2: どのように痛みが出ますか？

Q3-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。

Q4-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。

Q5: 体内に金属はありますか？（人工関節等）

ない

ある

Q5-1: 「ある」をお選びの方はどこにあるかをご記入ください。

Q6: 今飲んでいる薬はありますか？

ない

ある

Q6-1: 「ある」をお選びの方はお薬の詳細をご記入ください。

Q7: アレルギーはありますか？

ない

ある

Q7-1: 「ある」をお選びの方はアレルギーの詳細をご記入ください。

Q8: 現在通っているor通っていた医療機関・整骨鍼灸院、スポーツ施設などはありますか？

整形外科

接骨院/整骨院や鍼灸院

自費治療院(整体など)

スポーツクラブ

特になし

その他

Q8-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。

Q9: 今まで、どのような治療を受けた事がありますか？

マッサージ

電気治療

注射や薬

トレーニング

ストレッチ

治療はした事がない

その他

Q9-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。

Q9-2: その治療を受けた満足度はどのくらいですか？(％)

Q10: 症状改善のため、現在ご自身で実施していることはありますか？

ストレッチ

セルフマッサージ

筋膜リリース

トレーニング

特になし

その他

Q10-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。

Q10-2: セルフケアの満足度はどのくらいですか？(％)

Q11: あなたの靴のサイズはいくつですか？(cm)

Q11-1: 足のサイズをどこかで測ってもらった事はありますか？

ない

ある

Q11-2: 「ある」をお選びの方はどちらで測りましたか？

Q12: 必ず聞いておきたい事はなんですか？

ご記入ありがとうございました。

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