当院を知ったきっかけはなんですか?
「紹介」をお選びの方は紹介者様のお名前をご記入ください。
具合の悪いところをタッチしてください。
Q1: いつ痛みが出ますか?
Q1-1: どこで痛みが出ますか?
Q1-2: どのように痛みが出ますか?
Q2: 痛みの強さはどれくらいですか?
Q3: お仕事や日常生活について、当てはまるものはどれですか?(当てはまるもの全てにチェック)
Q3-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。
Q4: 現在治療中、または受けたことのあるケガや病気はありますか?
Q4-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。
Q5: 体内に金属はありますか?(人工関節等)
Q5-1: 「ある」をお選びの方はどこにあるかをご記入ください。
Q6: 今飲んでいる薬はありますか?
Q6-1: 「ある」をお選びの方はお薬の詳細をご記入ください。
Q7: アレルギーはありますか?
Q7-1: 「ある」をお選びの方はアレルギーの詳細をご記入ください。
Q8: 現在通っているor通っていた医療機関・整骨鍼灸院、スポーツ施設などはありますか?
Q8-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。
Q9: 今まで、どのような治療を受けた事がありますか?
Q9-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。
Q9-2: その治療を受けた満足度はどのくらいですか?(%)
Q10: 症状改善のため、現在ご自身で実施していることはありますか?
Q10-1: 「その他」をお選びの方は詳細をご記入ください。
Q10-2: セルフケアの満足度はどのくらいですか?(%)
Q11: あなたの靴のサイズはいくつですか?(cm)
Q11-1: 足のサイズをどこかで測ってもらった事はありますか?
Q11-2: 「ある」をお選びの方はどちらで測りましたか?
Q12: 必ず聞いておきたい事はなんですか?
ご記入ありがとうございました。