◆身長を教えてください。
◆当院を何でお知りになりましたか？
「ご紹介」を選択した方は紹介者様のお名前をご記入ください。
「ネット検索」を選択した方にお伺いいたします。 何を使って検索されましたか？
何を最初にご覧になりましたか？
検索に使用した検索エンジンは何ですか？
検索したキーワードは何ですか？ （例）「泉区 整骨院」 など
検索結果の中から当院をお選びになった理由は何ですか？
「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。
◆今までご自身が経験されてきた施術（治療）を教えてください。
◆当院に来院された理由を教えてください。
１．特に痛みが強いなどお悩みの箇所を、タッチしてください。
２．いつ頃からどのような症状でお困りですか？(※詳しく教えてください)
３．思いあたるキッカケがあれば詳しく教えてください。
４．今回の症状があることで、普段の生活の中で困っていること（支障となること）は何ですか？
◆具体的にどういったことに一番お困りですか？必ずお答えください。 （例）仕事で長時間座っていられない、など
◆現在、他の医療機関にかかっていますか？
「はい」を選択した方は医療機関名と治療箇所をご記入ください。
◆現在、お薬は飲まれていますか？
◆過去に妊娠・ご出産の経験がありますか？※女性の方のみ
◆現在、妊娠中もしくは妊娠の可能性がありますか？※女性の方のみ
「はい」を選択した方は、妊娠何カ月目になるかをご記入ください。また、出産予定日が分かる場合もご記入ください。
◆交通事故に遭われた経験がありますか？
「はい」を選択した方は、事故をした時期をご記入ください。（XXXX年XX月頃）
◆お身体の状態で、該当するものを全て選択してください。
「アレルギーがある」を選択した方は何のアレルギーかご記入ください。
◆今までに大きなケガ、病気をしたことがありますか？
◆手術をなさったことがありますか？
「はい」を選択した方は詳細をご記入ください。
◆生活習慣で該当するものを全て選択してください。
１．普段よく取る姿勢はどんな姿勢ですか？
２．運動はどのくらいの頻度で行いますか？
「毎日」を選択した方はどんな運動をされているかご記入ください。
３．便通についてお聞かせください。
「便秘しやすい」を選択した方はおおよその日数をご記入ください。
４．睡眠についてお聞かせください
5．平均睡眠時間についてお聞かせください（約XX時間、XX時からXX時まで）
６．嗜好品についてお聞かせください。
アルコール
たばこ
「吸う」を選択した方は1日の本数をご記入ください。（XX本／日）
７．現在飲まれているサプリメント・健康食品がありましたら、詳しくご記入ください。
◆他にご要望・ご心配・知っておいてもらいたい点などありましたら、ご記入ください。
◆お子様とご一緒にご来院の方は、お子様の年齢（又は月齢）をお答えください。