◆身長を教えてください。
◆当院を何でお知りになりましたか?
「ご紹介」を選択した方は紹介者様のお名前をご記入ください。
「ネット検索」を選択した方にお伺いいたします。 何を使って検索されましたか?
何を最初にご覧になりましたか?
検索に使用した検索エンジンは何ですか?
検索したキーワードは何ですか? (例)「泉区 整骨院」 など
検索結果の中から当院をお選びになった理由は何ですか?
「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。
◆今までご自身が経験されてきた施術(治療)を教えてください。
◆当院に来院された理由を教えてください。
1.特に痛みが強いなどお悩みの箇所を、タッチしてください。
2.いつ頃からどのような症状でお困りですか?(※詳しく教えてください)
3.思いあたるキッカケがあれば詳しく教えてください。
4.今回の症状があることで、普段の生活の中で困っていること(支障となること)は何ですか?
◆具体的にどういったことに一番お困りですか?必ずお答えください。 (例)仕事で長時間座っていられない、など
◆現在、他の医療機関にかかっていますか?
「はい」を選択した方は医療機関名と治療箇所をご記入ください。
◆現在、お薬は飲まれていますか?
◆過去に妊娠・ご出産の経験がありますか?※女性の方のみ
◆現在、妊娠中もしくは妊娠の可能性がありますか?※女性の方のみ
「はい」を選択した方は、妊娠何カ月目になるかをご記入ください。また、出産予定日が分かる場合もご記入ください。
◆交通事故に遭われた経験がありますか?
「はい」を選択した方は、事故をした時期をご記入ください。(XXXX年XX月頃)
◆お身体の状態で、該当するものを全て選択してください。
「アレルギーがある」を選択した方は何のアレルギーかご記入ください。
◆今までに大きなケガ、病気をしたことがありますか?
◆手術をなさったことがありますか?
「はい」を選択した方は詳細をご記入ください。
◆生活習慣で該当するものを全て選択してください。
1.普段よく取る姿勢はどんな姿勢ですか?
2.運動はどのくらいの頻度で行いますか?
「毎日」を選択した方はどんな運動をされているかご記入ください。
3.便通についてお聞かせください。
「便秘しやすい」を選択した方はおおよその日数をご記入ください。
4.睡眠についてお聞かせください
5.平均睡眠時間についてお聞かせください(約XX時間、XX時からXX時まで)
6.嗜好品についてお聞かせください。
アルコール
たばこ
「吸う」を選択した方は1日の本数をご記入ください。(XX本/日)
7.現在飲まれているサプリメント・健康食品がありましたら、詳しくご記入ください。
◆他にご要望・ご心配・知っておいてもらいたい点などありましたら、ご記入ください。
◆お子様とご一緒にご来院の方は、お子様の年齢(又は月齢)をお答えください。