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住所（※必ずご入力下さい）番地・建物名・部屋番号まで

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「その他」を選択した方はお仕事の内容をご記入お願いいたします。

◆当院のことをどのようにしてお知りになりましたか？

通りがかり

ご紹介

ネット検索

チラシ

その他

「ご紹介」を選択した方は紹介者様のお名前をご記入ください。

「ネット検索」を選択した方にお伺いいたします。
何を使って検索されましたか？

パソコン

スマホ

その他

何を最初にご覧になりましたか？

ホームページ

エキテン

Googleマップ

その他

検索に使用した検索エンジンは何ですか？

Google

Yahoo!

その他

検索したキーワードは何ですか？
（例）「泉区　整骨院」　など

検索結果の中から当院をお選びになった理由は何ですか？

近くだったから

口コミを見て

上位表示されていたから

ホームページの感じが良かったから

子連れOKだったから

通りすがりで知っていたから検索してみた

その他

「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。

◆今までご自身が経験されてきた施術（治療）を教えてください。

接・整骨院

鍼灸

整形外科

整体

骨盤矯正

その他

「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。

◆当院に来院された理由を教えてください。

２．【※必須項目】いつ頃から、どのような症状でお困りですか？　(例)〇ヵ月前から腰痛、～するのがつらい、など

３．思いあたるキッカケがあれば詳しく教えてください。（例）姿勢が悪い、デスクワーク、など

４．今回の症状があることで、普段の生活の中で困っていること（支障となること）は何ですか？

仕事

家事

育児

趣味

日常生活全般

その他

◆【※必須項目】具体的にどういったことに一番お困りですか？（例）仕事で長時間座っていられない、など

◆現在、他の医療機関にかかっていますか？　

はい

いいえ

「はい」を選択した方は医療機関名と治療箇所をご記入ください。

◆現在、お薬は飲まれていますか？　

はい

いいえ

◆過去にご出産の経験がありますか？※女性の方のみ

いいえ

はい

その他（自由記述）

「はい」を選択した方は、出産された年と月をご記入ください。（例：20xx年△月）※複数の場合も全てご記入ください。

◆現在、妊娠中もしくは妊娠の可能性がありますか？※女性の方のみ

はい

いいえ

「はい」を選択した方は、妊娠何カ月目になるかをご記入ください。また、出産予定日が分かる場合もご記入ください。

◆交通事故に遭われた経験がありますか？

はい

いいえ

「はい」を選択した方は、事故をした時期をご記入ください。（例）XXXX年XX月頃

「アレルギーがある」を選択した方は何のアレルギーかご記入ください。

◆今までに大きなケガ、病気をしたことがありますか？

いいえ

はい

◆手術をなさったことがありますか？　

はい

いいえ

「はい」を選択した方は詳細をご記入ください。（例）〇年前、ｘｘｘ手術

◆生活習慣で該当するものを全て選択してください。

１．普段よく取る姿勢はどんな姿勢ですか？

座っている

立っている

中腰姿勢

重い物をよく持つ

３．便通についてお聞かせください。

便秘しない

便秘しやすい

ときどき便秘する

よく下痢する

「便秘しやすい」を選択した方はおおよその日数をご記入ください。

４．睡眠についてお聞かせください

よく眠れている

ふつう

寝つきが悪い

よく目が覚める

眠りが浅い

目覚めが悪い

5．平均睡眠時間についてお聞かせください。（例）約XX時間、XX時からXX時まで

６．嗜好品についてお聞かせください。

アルコール

毎日

よく飲む

たまに飲む

飲まない

たばこ

吸う

吸わない

「吸う」を選択した方は1日の本数をご記入ください。（例）XX本／日

７．現在飲まれているサプリメント・健康食品がありましたら、詳しくご記入ください。

◆他にご要望・ご心配・知っておいてもらいたい点などありましたら、ご記入ください。

◆お子様とご一緒にご来院の方は、お子様の年齢（又は月齢）をお答えください。

※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
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