事前問診票（オンライン）
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
メールアドレス
携帯電話番号
生年月日
郵便番号
住所検索
住所
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
痛めたのは、いつ頃ですか？
本日
1日前
2日前
3日前
4日前
5日前
6日前
7日前
10日前
その他
どこに痛みがありますか？
痛みの強さは、どの程度ですか？
(1→筋肉のコリ、10→急性の強い痛み)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
どのような動作で痛みがありますか？
該当項目は、全てチェックして下さい。
ペースメーカー
人工関節
不整脈
高血圧
先天性股関節脱臼
股関節不全
側弯症
メニエール
うつ病
その他
特になし
該当項目は、全てチェックして下さい。
骨折
脱臼
肉離れ
捻挫
ヘルニア
狭窄症
変形性膝関節症
下肢静脈瘤
ギックリ腰
ギックリ背中
寝違え
肋間神経痛
坐骨神経痛
緊張性頭痛
偏頭痛
腱鞘炎
野球肘
ゴルフ肘
特になし
今回の痛みで当院以外で治療を受けられましたか？
病院
整骨院
鍼灸院
整体
カイロプラクティック
特になし
その他
当院を知ったきっかけを選択して下さい。
※複数選択可能です。
ご紹介
SNS
看板
ホームページ
チラシ
Googleマップ
近所
通りすがり
ご紹介名をご記入下さい。
【痛みの治療とは】日常生活の中で痛めてしまった筋肉のみの治療です。（健康保険での治療）
【痛みの原因の治療とは】痛みの原因を姿勢分析・検査・体の状態・動作確認により追及しあなたの痛みの原因改善を目指す治療になります。（自費治療）
ご希望を選択してください。
※複数選択可能です。
痛みの治療（保険治療）
原因治療（自費治療）
相談して決めたい
産後の治療（産後調整）
その他(リラクゼーション)
本日からの治療についてご希望を選択してください。
数回の治療でとりあえず今回の痛みがとれたらいい
頻繁に来れないので自費メニューも組み込んで治療してほしい
この機会にしっかり治療して症状や痛みのでにくい身体にしたい
症状が良くなっても痛みが出ないように予防で定期的に通いたい
来院しやすい曜日は、いつですか？
月
水
木
金
土
日
来院しやすい時間帯は、いつですか？
10：00〜12：00
12：00～14：00
15：00～17：00
18：00～20：00
領収書のご希望はありますか？
※いつでも変更可能です。
毎回
月まとめ
年まとめ
不要
駐車場は、ご利用されますか？
はい
いいえ
施術中のお子様の対応（女性スタッフ）は、ご希望ですか？
はい
いいえ
その他、お悩みやご不明点があればご入力ください。
※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
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※確認ページで入力を完了するボタンを押すまでは、送信されません。