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どのような動作で痛みがありますか？
または、日常生活のどのような事でお困りですか？

ご紹介名をご記入下さい。

【痛みの治療とは】日常生活の中で痛めてしまった筋肉のみの治療です。（健康保険での治療）
【痛みの原因の治療とは】痛みの原因を姿勢分析・検査・体の状態・動作確認により追及しあなたの痛みの原因改善を目指す治療になります。（自費治療）

ご希望を選択してください。
※複数選択可能です。

痛みの治療（保険治療）

原因治療（自費治療）

相談して決めたい

産後の治療（産後調整）

その他(リラクゼーション)

本日からの治療についてご希望を選択してください。

数回の治療でとりあえず今回の痛みがとれたらいい

頻繁に来れないので自費メニューも組み込んで治療してほしい

この機会にしっかり治療して症状や痛みのでにくい身体にしたい

症状が良くなっても痛みが出ないように予防で定期的に通いたい

来院しやすい時間帯は、いつですか？

10：00〜12：00

12：00～14：00

15：00～17：00

18：00～20：00

領収書のご希望はありますか？
※いつでも変更可能です。

毎回

月まとめ

年まとめ

不要

駐車場は、ご利用されますか？

はい

いいえ

施術中のお子様の対応（女性スタッフ）は、ご希望ですか？

はい

いいえ

その他、お悩みやご不明点があればご入力ください。

※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
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※確認ページで入力を完了するボタンを押すまでは、送信されません。