1: 今回１番お悩みの症状はどんなものですか？

2: それはいつからですか？(例：昨日)

3: 何がきっかけで起こったか、お心当たりがあればご記入ください。

4: その症状はどのような時に悪化し、どのような時に楽になりますか？（時間帯、姿勢、気候、ストレス、生理、疲れ、など。）

5: サプリ、運動、民間療法、通院など、その症状に対して現在行われている対策があればお教え下さい。

6: それによってどのような変化が起こりましたか？

7: 現在お医者様に通われていますか？病名と、お飲みのお薬があればご記入ください。

8: 以前、かかられた病気があれば教えてください。

9: 手術のご経験があればご記入お願い致します。

10: 体の中にペースメーカー、プレートなどがはいっていますか？

11: 女性の方は現在妊娠中ですか？または不妊治療中ですか？妊娠の可能性がある方もご記入下さい。

12: 他に気になる症状があれば教えてください。

13: 来院手段は主に何ですか？キッズスペースをご希望の方はお子様の年齢をご記入下さい。