ご職業をなるべく詳しくご記入ください。
ご結婚はされていますか？
お子様がいらっしゃる場合は人数をご記入ください。
現在の健康状態について教えてください。
日頃感じる不快な自覚症状が出る箇所を教えてください。
どんな時にその症状が出ますか？
体質について教えてください。
「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。
生理について教えてください。
何日周期ですか？
PMSはありますか？
「あり」を選択した方は症状をご記入ください。
食事について当てはまるものを選択してください。
食欲について教えてください。
味の好みについて教えてください。
好き嫌いはありますか？
「ある」を選択した方は詳細をご記入ください。
主食を教えてください。
健康食品（ダイエット食品含）は食べていますか？
「はい」を選択した方は詳細をご記入ください。
タバコを吸われる方は1日の本数をご記入ください。
お酒を飲まれる方はお酒の種類と1日の摂取量をご記入ください。（例：ビールをグラスxx杯）
良くお飲みになるものがあれば選択してください。
上記の1日の摂取量をご記入ください。（例：1日xx杯）
1日の便通の回数を教えてください。
便の状態を教えてください。
1日の尿排泄の回数を教えてください。
平均睡眠時間を教えてください。
睡眠の状態について教えてください。
エクササイズや運動は行っていますか？
「はい」を選択した方は内容と頻度を教えてください。（例：ランニングを月2回1時間程度）
趣味やリラクゼーションの方法がある方はご記入ください。
過去にかかった病気やけが、入院に経験はありますか？
「はい」を選択した方は詳細をご記入ください。（時期も含めて）
現在通院中の方は理由や病名をご記入ください。
過去に健康診断で異常を指摘されたことがありますか？
「ある」と選択した方は詳細をご記入ください。
アレルギーはありますか？
「ある」を選択した方はアレルギーの種類を選択してください。
ご家族の病歴をご記入ください。
常用薬があれば選択してください。
今までの治療歴を教えてください。
妊娠されている方は何か月目かご記入ください。
今までに化粧品等でかぶれたことがありますか？