ご職業をなるべく詳しくご記入ください。

ご結婚はされていますか？

お子様がいらっしゃる場合は人数をご記入ください。

現在の健康状態について教えてください。

日頃感じる不快な自覚症状が出る箇所を教えてください。

どんな時にその症状が出ますか？

体質について教えてください。

「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。

生理について教えてください。

何日周期ですか？

PMSはありますか？

「あり」を選択した方は症状をご記入ください。

食事について当てはまるものを選択してください。

食欲について教えてください。

味の好みについて教えてください。

好き嫌いはありますか？

「ある」を選択した方は詳細をご記入ください。

主食を教えてください。

健康食品（ダイエット食品含）は食べていますか？

「はい」を選択した方は詳細をご記入ください。

タバコを吸われる方は1日の本数をご記入ください。

お酒を飲まれる方はお酒の種類と1日の摂取量をご記入ください。（例：ビールをグラスxx杯）

良くお飲みになるものがあれば選択してください。

上記の1日の摂取量をご記入ください。（例：1日xx杯）

1日の便通の回数を教えてください。

便の状態を教えてください。

1日の尿排泄の回数を教えてください。

平均睡眠時間を教えてください。

睡眠の状態について教えてください。

エクササイズや運動は行っていますか？

「はい」を選択した方は内容と頻度を教えてください。（例：ランニングを月2回1時間程度）

趣味やリラクゼーションの方法がある方はご記入ください。

過去にかかった病気やけが、入院に経験はありますか？

「はい」を選択した方は詳細をご記入ください。（時期も含めて）

現在通院中の方は理由や病名をご記入ください。

過去に健康診断で異常を指摘されたことがありますか？

「ある」と選択した方は詳細をご記入ください。

アレルギーはありますか？

「ある」を選択した方はアレルギーの種類を選択してください。

「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。

ご家族の病歴をご記入ください。

常用薬があれば選択してください。

「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。

今までの治療歴を教えてください。

妊娠されている方は何か月目かご記入ください。

今までに化粧品等でかぶれたことがありますか？

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