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※　尚、当院、妊活チア協会のLINE公式は、【通院時やオンラインカウンセリングの連絡手段】
にもなっており【1:1メッセージ】ですので、
当院のLINE登録の他の方がやり取りを見ることは、できません。
皆様の【通院や症状の状況の記録】にもなりますので、トーク画面の削除はご遠慮ください。　

保護者の方のお名前をご記入ください。

保護者の方の勤務先、所在地をご記入ください。

兄弟の有無を教えてください。

あり

なし

3.何か思い当たる原因はありますか？

5.どこかで診てもらいましたか？

はい

いいえ

「はい」を選択した方は以下をご記入ください。

病院名（何科まで）と先生のお名前

診断名

6.身長と体重を教えてください。

7.何週で出産しましたか？

8.出生時の体重を教えてください。

9.分娩時に異常がありましたか？

あった

なかった

「あった」と選択した方は詳細をご記入ください。

10.出生後に異常がありましたか？

あった

なかった

「あった」と選択した方は詳細をご記入ください。

11.乳児検診で異常があるといわれたことがありますか？

ある

ない

「ある」と選択した方は詳細をご記入ください。

12.生まれてから今までにどんな病気にかかりましたか？

突発性発疹

はしか

おたふくかぜ

その他

「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。

13.現在通院中の病院（何科まで）と担当の先生をご記入ください。

診断名をご記入ください。

※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
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