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※　尚、当院、妊活チア協会のLINE公式は、【通院時やオンラインカウンセリングの連絡手段】
にもなっており【1:1メッセージ】ですので、
当院のLINE登録の他の方がやり取りを見ることは、できません。
皆様の【通院や症状の状況の記録】にもなりますので、トーク画面の削除はご遠慮ください。　

保護者の方のお名前をご記入ください。

保護者の方の勤務先、所在地をご記入ください。

兄弟の有無を教えてください。

あり

なし

3.何か思い当たる原因はありますか？

5.どこかで診てもらいましたか？

はい

いいえ

「はい」を選択した方は以下をご記入ください。

病院名（何科まで）と先生のお名前

診断名

6.身長と体重を教えてください。

7.何週で出産しましたか？

8.出生時の体重を教えてください。

9.分娩時に異常がありましたか？

あった

なかった

「あった」と選択した方は詳細をご記入ください。

10.出生後に異常がありましたか？

あった

なかった

「あった」と選択した方は詳細をご記入ください。

11.乳児検診で異常があるといわれたことがありますか？

ある

ない

「ある」と選択した方は詳細をご記入ください。

12.生まれてから今までにどんな病気にかかりましたか？

突発性発疹

はしか

おたふくかぜ

その他

「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。

13.現在通院中の病院（何科まで）と担当の先生をご記入ください。

診断名をご記入ください。

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