保護者の方のお名前をご記入ください。
保護者の方の勤務先、所在地をご記入ください。
兄弟の有無を教えてください。
1.気になるところをタッチしてください。
2.その症状はいつから始まりましたか?
3.何か思い当たる原因はありますか?
4.病状の経過を教えてください。
5.どこかで診てもらいましたか?
「はい」を選択した方は以下をご記入ください。
病院名(何科まで)と先生のお名前
診断名
検査法
治療法
お薬など
6.身長と体重を教えてください。
7.何週で出産しましたか?
8.出生時の体重を教えてください。
9.分娩時に異常がありましたか?
「あった」と選択した方は詳細をご記入ください。
10.出生後に異常がありましたか?
11.乳児検診で異常があるといわれたことがありますか?
「ある」と選択した方は詳細をご記入ください。
12.生まれてから今までにどんな病気にかかりましたか?
「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。
13.現在通院中の病院(何科まで)と担当の先生をご記入ください。
診断名をご記入ください。
治療法をご記入ください。
服用中のお薬をご記入ください。
14.1日の母乳での授乳回数と時間を教えてください。
15.1日のミルクでの授乳回数と時間を教えてください。
16.1日の離乳食の回数と時間を教えてください。
17.排便の頻度を教えてください。(xx日にxx回)
排便の色を教えてください。
排便の形状を教えてください。
18.1日の睡眠時間を教えてください。(およそで構いません)
午前、午後、夜の寝る時間を教えてください。 (朝:xx時~xx時、昼:xx時~xx時、夜:xx時~xx時)
19.皮膚について当てはまるものがあれば選択してください。
20.アレルギーはありますか?
「あり」を選択した方は当てはまるものを選択してください。
21.ご両親や血縁の方がお持ちの病気があれば選択してください。
22.その他気になることがあればご記入ください。
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