保護者の方のお名前をご記入ください。
保護者の方の勤務先、所在地をご記入ください。
兄弟の有無を教えてください。
1.気になるところをタッチしてください。
2.その症状はいつから始まりましたか？
3.何か思い当たる原因はありますか？
4.病状の経過を教えてください。
5.どこかで診てもらいましたか？
「はい」を選択した方は以下をご記入ください。
病院名（何科まで）と先生のお名前
診断名
検査法
治療法
お薬など
6.身長と体重を教えてください。
7.何週で出産しましたか？
8.出生時の体重を教えてください。
9.分娩時に異常がありましたか？
「あった」と選択した方は詳細をご記入ください。
10.出生後に異常がありましたか？
11.乳児検診で異常があるといわれたことがありますか？
「ある」と選択した方は詳細をご記入ください。
12.生まれてから今までにどんな病気にかかりましたか？
「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。
13.現在通院中の病院（何科まで）と担当の先生をご記入ください。
診断名をご記入ください。
治療法をご記入ください。
服用中のお薬をご記入ください。
14.1日の母乳での授乳回数と時間を教えてください。
15.1日のミルクでの授乳回数と時間を教えてください。
16.1日の離乳食の回数と時間を教えてください。
17.排便の頻度を教えてください。（xx日にxx回）
排便の色を教えてください。
排便の形状を教えてください。
18.1日の睡眠時間を教えてください。（およそで構いません）
午前、午後、夜の寝る時間を教えてください。 （朝：xx時～xx時、昼：xx時～xx時、夜：xx時～xx時）
19.皮膚について当てはまるものがあれば選択してください。
20.アレルギーはありますか？
「あり」を選択した方は当てはまるものを選択してください。
21.ご両親や血縁の方がお持ちの病気があれば選択してください。
22.その他気になることがあればご記入ください。
【注意事項】 全ての問診票をご記入後は、なちゅら鍼灸院 LINE公式に ご登録まだの方は、登録後【お名前】のみ送信をお願いします。 なちゅら鍼灸院 LINE公式▶︎ https://lin.ee/rdF2Kwc ID検索の場合 @na89 院のトップページの LINE予約からも登録できます