問診票
名前
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性別
男性
女性
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電話番号₍※ハイフンあり)
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住所
職業
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学生
自営業
主婦
その他
症状の出ている箇所をタッチしてください(複数選択可)
保険治療の場合は保険証の写真をお送りください。
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選択されていません
現在の症状を選択してください(複数選択可)
ズキズキ痛い
動かすと痛い
触ると痛い
痺れる
腫れている
感覚が鈍い
その他
症状の強さを選択して下さい (1が痛みなし、10が痛みがとても強い)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
症状が出始めた時期を選択してください
1週間以内
1ヶ月以内
6ヶ月以内
1年以内
1年以上前から
症状が出始めたきっかけを選択してください(複数選択可)
ぶつけた
ひねった
伸ばした
転んだ
わからない
その他
現在、他の医療機関に通院しておりますか?
はい
いいえ
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか?
はい
いいえ
今までに接骨院、整骨院、鍼灸院等に通院されたことがありますか?
はい
いいえ
血圧は正常ですか?
高め
正常
低め
わからない
身体にペースメーカーや金属類がついていますか?
はい
いいえ
アレルギー疾患等はありますか?
はい
いいえ
女性のみお答えください(男性の方は「いいえ」を選択してください)
現在、ご妊娠されていますか?
はい
いいえ
日常的に行なっている運動・スポーツはありますか?(複数選択可)
筋トレ
ランニング
自転車
水泳
ヨガ・ピラティス
バレエ・ダンス
ゴルフ
その他
来院の目的を教えてください(複数選択可)
痛みや痺れの改善
動きの改善
疲労回復
リラクゼーション
美容(お顔・お肌)
その他
マッサージの強さのご希望はありますか?
強め
やや強め
やや弱め
弱め
わからない
説明やアドバイスなどの会話量にご希望はありますか?
多め
やや多め
やや少なめ
少なめ
わからない
来院しやすい曜日を教えてください(複数選択可)
月
火
水
木
金
土
日
ご予約などの連絡が取りやすいツールを教えてください(複数選択可)
LINE
SMS
電話
Facebook
Instagram
その他
どこでこのお店を知りましたか?(複数選択可)
店頭
ホームページ
チラシ
Google Map
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Instagram
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紹介
その他
差し支えなければ、ご紹介者様のお名前を教えてください
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