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ご来院のきっかけをお教えください。
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ホームページを見て
看板を見て
職場が近い
駅前だから
その他
紹介の場合は紹介者様のお名前をご記載ください。
症状がでている部分をタッチして選択してください。(複数選択可)
※2週間以上前の受傷は保険適用外となります。
保険治療の場合は保険証の写真をお送りください。
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動かすと痛い
触ると痛い
腫れぼったい
重だるい
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症状が出始めた時期を選択してください。
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1週間以内
2週間以内
1ヶ月以内
3ヶ月以上前から
症状が出始めたきっかけを選択してください。
ぶつけた
ひねった
伸ばした
挟んだ
転んだ
わからない
その他
この症状で他の病院などは行きましたか?
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いいえ
今までに捻挫、骨折、脱臼をしたことがありますか?
はい
いいえ
今まで大きな病気や手術をしたことはありますか?
はい
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「はい」を選択した方は詳細をご記載ください。
今現在、病気にかかってますか?
はい
いいえ
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体内にペースメーカーをされていますか?
はい
いいえ
現在、妊娠中または、妊娠の可能性はありますか?
はい
いいえ
現在、運動はされていますか?
はい
いいえ
その他、身体のことで何かお困りのことがありましたらご記入ください。
(アレルギー、不眠、頭痛 や その他の悩みなど)
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