ご来院のきっかけをお教えください。
紹介の場合は紹介者様のお名前をご記載ください。
症状がでている部分をタッチして選択してください。(複数選択可) ※2週間以上前の受傷は保険適用外となります。
保険治療の場合は保険証の写真をお送りください。
現在の症状を選択してください。
症状が出始めた時期を選択してください。
症状が出始めたきっかけを選択してください。
この症状で他の病院などは行きましたか?
今までに捻挫、骨折、脱臼をしたことがありますか?
今まで大きな病気や手術をしたことはありますか?
「はい」を選択した方は詳細をご記載ください。
今現在、病気にかかってますか?
体内にペースメーカーをされていますか?
現在、妊娠中または、妊娠の可能性はありますか?
現在、運動はされていますか?
その他、身体のことで何かお困りのことがありましたらご記入ください。 (アレルギー、不眠、頭痛 や その他の悩みなど)