問診票
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その他
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電話番号₍※ハイフンあり)
生年月日
郵便番号
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住所
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
ご来院のきっかけをお教えください。
紹介
ホームページを見て
看板を見て
職場が近い
駅前だから
その他
紹介の場合は紹介者様のお名前をご記載ください。
症状がでている部分をタッチして選択してください。（複数選択可）
※２週間以上前の受傷は保険適用外となります。
保険治療の場合は保険証の写真をお送りください。
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選択されていません
現在の症状を選択してください。
ズキズキ痛い
動かすと痛い
触ると痛い
腫れぼったい
重だるい
その他
症状が出始めた時期を選択してください。
3日以内
1週間以内
2週間以内
1ヶ月以内
3ヶ月以上前から
症状が出始めたきっかけを選択してください。
ぶつけた
ひねった
伸ばした
挟んだ
転んだ
わからない
その他
この症状で他の病院などは行きましたか？
はい
いいえ
今までに捻挫、骨折、脱臼をしたことがありますか？
はい
いいえ
今まで大きな病気や手術をしたことはありますか？
はい
いいえ
「はい」を選択した方は詳細をご記載ください。
今現在、病気にかかってますか？
はい
いいえ
「はい」を選択した方は詳細をご記載ください。
体内にペースメーカーをされていますか？
はい
いいえ
現在、妊娠中または、妊娠の可能性はありますか？
はい
いいえ
現在、運動はされていますか？
はい
いいえ
その他、身体のことで何かお困りのことがありましたらご記入ください。
（アレルギー、不眠、頭痛 や その他の悩みなど）
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※確認ページで入力を完了するボタンを押すまでは、送信されません。