問診票
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その他
「紹介」の方、紹介者のお名前をご記入ください
「学生」の方、学校名をご記入ください
スポーツをされている方
＜種目＞
＜頻度＞
＜チーム名＞
Q1: 痛みのある場所はどこですか？（下図の該当部をタッチしてください）
Q2: 痛めたのはいつぐらいですか？
Q3: また最近ではいつが痛かったですか？
1週間前
2−4日前
昨日
今日
Q4: 思い当たる原因？ ※できる限りご記入ください。
＜どこで？＞
家
外出先
グラウンド
その他
＜何をしていて？＞
スポーツ中
家事
その他
＜どうなった？＞
ひねった
ぶつけた
伸ばした
その他
Q5: 痛みが出る動作
Q6: 今の症状（痛み）で、先に医療機関で診察を受けていますか？
はい
いいえ
＜病院名・接骨院名＞
＜診断名・実施した検査（何と言われたか？）＞
Q7: 過去の大きな【病気】や【けが】
ない
ある
Q7-1: 「ある」の方、病名をご記入ください
Q8: その他ご要望などございましたらご自由にお書きください。
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