当院をどこで知りましたか?
「紹介」の方、紹介者のお名前をご記入ください
「学生」の方、学校名をご記入ください
スポーツをされている方 <種目>
<頻度>
<チーム名>
Q1: 痛みのある場所はどこですか?(下図の該当部をタッチしてください)
Q2: 痛めたのはいつぐらいですか?
Q3: また最近ではいつが痛かったですか?
Q4: 思い当たる原因? ※できる限りご記入ください。 <どこで?>
<何をしていて?>
<どうなった?>
Q5: 痛みが出る動作
Q6: 今の症状(痛み)で、先に医療機関で診察を受けていますか?
<病院名・接骨院名>
<診断名・実施した検査(何と言われたか?)>
Q7: 過去の大きな【病気】や【けが】
Q7-1: 「ある」の方、病名をご記入ください
Q8: その他ご要望などございましたらご自由にお書きください。