現在のお悩みの症状を選択してください
症状の出ている箇所をタッチしてください
症状が出始めた時期を選択してください
症状が出始めたきっかけは何だと思いますか？（自分の考えで構いません）
痛みの強さを選択して下さい 。(1が痛みなし、10が人生で感じた最大の痛みとする)
現在、他の医療機関に通院しておりますか？
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか？
「はい」と回答した方は具体的な内容をご記入ください
今までに整形外科、整骨院、鍼灸院等に通院されたことがありますか？
血圧は正常ですか？
身体にペースメーカーや金属類がついていますか？
現在、急激な体重減少・食欲不振・激しい頭痛・吐き気・嘔吐・発熱等の感染症症状はありますか？
どこでこのお店を知りましたか？
最後に施術者に期待していることはありますか？