問診票
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症状の出ている箇所をタッチしてください
症状が出始めた時期を選択してください
3日以内
1ヶ月以内
3ヶ月以内
3ヶ月以上前から
症状が強くなったきっかけに体重の増加はありますか？
はい
いいえ
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか？
はい
いいえ
「はい」と回答した方は具体的な内容をご記入ください
今までに整形外科、整骨院、鍼灸院等に通院されたことがありますか？
はい
いいえ
紹介カードやキャンペーンによる割引はありますか？
ある
ない
駐車場は使用しますか？（当院駐車場が一台しかないので、早めのご来院では埋まっている可能性がございます）
はい
いいえ
最後に施術者に期待していることはありますか？
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