問診票
名前
名前(ふりがな)
性別
男性
女性
回答しない
その他
メールアドレス
携帯電話番号
緊急連絡先
生年月日
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
郵便番号
住所検索
住所
都道府県市区町村
番地・建物名
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
既婚ですか？
はい
いいえ
現在の症状を選択してください
ズキズキ痛い
動かすと痛い
触ると痛い
腫れぼったい
重だるい
その他（記入）
具体的な内容をご記入ください。
症状の出ている箇所をタッチしてください
症状が出始めた時期を選択してください
3日以内
1週間以内
1ヶ月以内
3ヶ月以内
3ヶ月以上前から
症状が出始めたきっかけを選択してください
ぶつけた
ひねった
伸ばした
挟んだ
転んだ
わからない
その他（記入）
具体的な内容をご記入ください。
症状の強さを選択して下さい 。(1が症状なし、10が症状がとても強い)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
現在、他の医療機関に通院しておりますか？
はい
いいえ
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか？
はい
いいえ
既往歴（病歴、これまでにかかった病気）を教えてください
今までに接骨院、整骨院、鍼灸院等に通院されたことがありますか？
はい
いいえ
接骨院、整骨院、鍼灸院等に通院された時期を教えてください
1週間以内
1か月以内
3か月以内
半年以内
1年以内
1年以上前
※問診票に記入し送信が完了した際に記入した個人情報を含む情報を利用事業者及びWEB問診機能を提供する株式会社ケアクルが取得することに同意したものとみなされます。
ケアクルにおける個人情報の取り扱いについては、
プライバシーポリシー
をご確認ください。
※確認ページで入力を完了するボタンを押すまでは、送信されません。