問診票
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既婚ですか？
はい
いいえ
症状の出ている箇所をタッチしてください
現在の症状を選択してください
ズキズキ痛い
動かすと痛い
触ると痛い
腫れぼったい
重だるい
その他（記入）
具体的な内容をご記入ください。
症状が出始めた時期を選択してください
3日以内
1週間以内
1ヶ月以内
3ヶ月以内
3ヶ月以上前から
症状が出始めたきっかけを選択してください
ぶつけた
ひねった
伸ばした
挟んだ
転んだ
わからない
その他（記入）
具体的な内容をご記入ください。
症状の強さを選択して下さい 。(1が症状なし、10が症状がとても強い)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
現在、他の医療機関に通院しておりますか？
はい
いいえ
今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか？
はい
いいえ
既往歴（病歴、これまでにかかった病気）を教えてください
今までに接骨院、整骨院、鍼灸院等に通院されたことがありますか？
はい
いいえ
接骨院、整骨院、鍼灸院等に通院された時期を教えてください
1週間以内
1か月以内
3か月以内
半年以内
1年以内
1年以上前
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