保護者のお名前（母）
保護者のお名前（父）
保護者の職業（母）
保護者の職業（父）
兄弟の人数
Q1: 当クリニックに来られた理由をお聞かせ下さい
Q2: 出生時の体重（g）
Q3: 現在の体重（kg）
Q4: 出生時の身長（cm）
Q5: 現在の身長（cm）
Q6: お産について当てはまるものをチェックしてください
Q7: アプガー点（1分）
Q8: アプガー点（5分）
Q9: 妊娠中に何かトラブルはありましたか？
Q9-1: 「はい」の場合、そのトラブルについてお聞かせ下さい
Q10: 出産時に何かトラブルはありましたか？
Q10-1: 「はい」の場合、そのトラブルについて教えてください
Q11: お子さまに何か先天性の問題はありますか？
Q11-1: 「はい」の場合、その問題についてお聞かせ下さい
＜当クリニックに来られた理由について＞ Q12: 最初に気づかれたのは？ Q12-1: 誰が
Q12-2: いつ
Q12-3: どんな事から
Q13: その理由について、医療機関で診断を受けられましたらか？
Q13-1: 「はい」の場合 Q13-1-1: いつ
Q13-1-2: どこで
Q13-1-3: 診断名
Q14: その理由について、何か治療やアプローチされましたか？
Q14-1: 「はい」の場合 Q14-1-1: いつ
Q14-1-2: どこで
Q14-1-3: 検査や治療内容
＜生まれてすぐに＞ Q15: 体が青くなる（チアノーゼ）ことはありましたか？
Q16: 体が黄色くなる（黄疸、おうだん）ことはありましたか？
Q17: Q15またはQ16で「はい」の場合、どのような治療を受けましたか？
＜授乳について＞ Q18: 当てはまるものにチェックしてください
Q19: 離乳したのはいつごろですか？
Q20: 離乳食について、アレルギーやその他の問題はありましたか？
Q20-1: 「はい」の場合、その問題についてお聞かせ下さい
Q21: お子様の睡眠について
Q22: 夜に何時間くらい眠りますか？ （例: XX時間くらい）
Q23: 高い熱の出る病気にかかったことはありますか？
Q23-1: 「はい」の場合、以下の点についてお聞かせ下さい Q23-1-1: いつ、何度ぐらいの熱が何日ぐらい続きましたか？
Q23-1-2: 検査や治療内容
Q23-1-3: その時にひきつけ、けいれんをおこしましたか？
Q23-1-3-1: 「はい」の場合、回数を教えてください （例: X 回くらい）
Q23-1-3-2-: その後、発育や発達の様子は？
Q23-1-3-3:「変わった」の場合、具体的にお聞かせ下さい
Q24: 子供の病気について、すでにかかったものにチェックしてください
Q24-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください。
Q25: お子さまの発達について、以下のことができるようなったのはいつですか？ Q25-1: 首がすわる(ヶ月)
Q25-2: 寝返りをする(ヶ月)
Q25-3: おすわりをする(ヶ月)
Q25-4: はいはいをする(ヶ月)
Q25-5: つかまり立ち(ヶ月)
Q25-6: 伝い歩き(ヶ月)
Q25-7: 一人で立つ(ヶ月)
Q25-8: 一人で歩く(ヶ月)
Q26: 病気や事故などにより、緊急で病院に行かれたことはありますか?
Q26-1: 「はい」の場合、その理由や治療についてお聞かせ下さい
Q27: これまでに手術を受けたことはありますか？
Q27-1: 「はい」の場合、その理由についてお聞かせ下さい
Q28: 何かお薬は飲まれていますか？
Q28-1: 「はい」の場合、お薬の名前とその理由をお聞かせ下さい。