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保護者のお名前（母）

保護者のお名前（父）

保護者の職業（母）

保護者の職業（父）

兄弟の人数

Q1: 当クリニックに来られた理由をお聞かせ下さい

Q2: 出生時の体重（g）

Q3: 現在の体重（kg）

Q4: 出生時の身長（cm）

Q5: 現在の身長（cm）

Q7: アプガー点（1分）

Q8: アプガー点（5分）

Q9: 妊娠中に何かトラブルはありましたか？

はい

いいえ

Q9-1: 「はい」の場合、そのトラブルについてお聞かせ下さい

Q10: 出産時に何かトラブルはありましたか？

はい

いいえ

Q10-1: 「はい」の場合、そのトラブルについて教えてください

Q11: お子さまに何か先天性の問題はありますか？

はい

いいえ

Q11-1: 「はい」の場合、その問題についてお聞かせ下さい

＜当クリニックに来られた理由について＞
Q12: 最初に気づかれたのは？
Q12-1: 誰が

Q12-2: いつ

Q12-3: どんな事から

Q13: その理由について、医療機関で診断を受けられましたらか？

はい

いいえ

Q13-1: 「はい」の場合
Q13-1-1: いつ

Q13-1-2: どこで

Q13-1-3: 診断名

Q14: その理由について、何か治療やアプローチされましたか？

はい

いいえ

Q14-1: 「はい」の場合
Q14-1-1: いつ

Q14-1-2: どこで

Q14-1-3: 検査や治療内容

＜生まれてすぐに＞
Q15: 体が青くなる（チアノーゼ）ことはありましたか？

はい

いいえ

Q16: 体が黄色くなる（黄疸、おうだん）ことはありましたか？

はい

いいえ

Q17: Q15またはQ16で「はい」の場合、どのような治療を受けましたか？

＜授乳について＞
Q18: 当てはまるものにチェックしてください

母乳

ミルク

混合

吸い付く力が弱かった

うまく飲み込めなかった

飲む量が少なかった

げっぷがうまくできなかった

吐くことが多かった

片方のおっぱいからしか飲まなかった

Q19: 離乳したのはいつごろですか？

Q20: 離乳食について、アレルギーやその他の問題はありましたか？

はい

いいえ

Q20-1: 「はい」の場合、その問題についてお聞かせ下さい

Q21: お子様の睡眠について

ぐっすり良く眠る

ふつう

あまり良くない

Q22: 夜に何時間くらい眠りますか？　（例: XX時間くらい）

Q23: 高い熱の出る病気にかかったことはありますか？

はい

いいえ

Q23-1: 「はい」の場合、以下の点についてお聞かせ下さい
Q23-1-1: いつ、何度ぐらいの熱が何日ぐらい続きましたか？

Q23-1-2: 検査や治療内容

Q23-1-3: その時にひきつけ、けいれんをおこしましたか？

はい

いいえ

Q23-1-3-1: 「はい」の場合、回数を教えてください　（例: X 回くらい）

Q23-1-3-2-: その後、発育や発達の様子は？

変わった

変わらない

Q23-1-3-3:「変わった」の場合、具体的にお聞かせ下さい

Q24: 子供の病気について、すでにかかったものにチェックしてください

突発性発疹

はしか（麻疹）

風疹（三日ばしか）

おたふくかぜ

水ぼうそう

その他

Q24-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください。

Q25: お子さまの発達について、以下のことができるようなったのはいつですか？
Q25-1: 首がすわる(ヶ月)

Q25-2: 寝返りをする(ヶ月)

Q25-3: おすわりをする(ヶ月)

Q25-4: はいはいをする(ヶ月)

Q25-5: つかまり立ち(ヶ月)

Q25-6: 伝い歩き(ヶ月)

Q25-7: 一人で立つ(ヶ月)

Q25-8: 一人で歩く(ヶ月)

Q26: 病気や事故などにより、緊急で病院に行かれたことはありますか?

はい

いいえ

Q26-1: 「はい」の場合、その理由や治療についてお聞かせ下さい

Q27: これまでに手術を受けたことはありますか？

はい

いいえ

Q27-1: 「はい」の場合、その理由についてお聞かせ下さい

Q28: 何かお薬は飲まれていますか？

はい

いいえ

Q28-1: 「はい」の場合、お薬の名前とその理由をお聞かせ下さい。

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