1. 個人情報
Q1: 現在、妊娠していますか？/ Are you pregnant? ＜女性のみ/female only＞

Q1-1: 「はい」の方、何ヶ月ですか？/ If yes, How many months along are you?

Q2: 婚姻区分/ Marriage Status

Q2-1: 「既婚」の方、お子さんはいらっしゃいますか？/ If married, Do you have any children?

Q2-1-1: 「はい」の方、お子様の人数と年齢をご記入ください/ If yes, How many children do you have and how old are they?

Q3: どのようにして当院をお知りになりましたか？/ How did you find out about our office?

Q3-1: 「紹介」の方、紹介者のお名前をご記入ください/ If referral, please write the name of the reference.

Q4: あなたの来院された理由または健康上の問題＆悩みは何ですか？/ What brings you into our office today?

Q5: 過去にカイロプラクティック医師(または国際基準の資格保持者)の診療所またはオフィス に通院したことがありますか? / Have you seen a chiropractor before?

Q5-1: 「ある」の方、いつ頃、どのくらいの期間通院してましたか？/ If Yes, When and How long?

Q6: いままで、事故や怪我の経験はありますか？/ Have you had an accident or major injuries before?

Q6-1: 「ある」の方、いつ頃、また理由を教えてください。/ If Yes, When and Why ?

Q7: いままで、入院または手術を経験されたことはありますか？/Have you had any surgeries, hospitalization, or injuries?

Q7-1: 「ある」の方、いつ頃またその理由をご記入ください/ If yes, When and Why?

2. 症状
＜症状1/Symptom1＞
Q8: 痛みや症状の場所/ Location of your pain

Q9: 頻度/Frequency

Q10: 痛みの強さ/ Pain scale （1: 軽度/mild - 10 重度/severe）

Q11: 症状が増す動きや姿勢はありますか？/What make it pain increase ?

Q12: 症状が軽減する動きや姿勢はありますか？/What make it pain decrease?

Q13: いつ発症しましたか？/ When did that occur ?

＜症状2/Symptom2＞
Q14: 痛みや症状の場所/ Location of your pain

Q15: 頻度/Frequency

Q16: 痛みの強さ/ Pain scale （1: 軽度/mild - 10 重度/severe）

Q17: 症状が増す動きや姿勢はありますか？/What make it pain increase ?

Q18: 症状が軽減する動きや姿勢はありますか？/What make it pain decrease?

Q19: いつ発症しましたか？/ When did that occur ?

下記の部位、器官またはカラダの危険信号の中で気になっているものをチェックしてください。

頸椎

胸椎

腰椎

仙骨