当院のことは何で知りましたか？

ホームページで当院を知られた方　普段どちらをお使いですか？

ではお体についておうかがいします。
今どのような症状がありますか？
症状をタッチしてください【複数可】

症状の中でもで特に改善したい症状は何ですか？

いつ頃から症状がありますか？

以前にも同じような症状を発症されたことはありますか？ある方はそれはいつ頃ですか？

症状は発症からどのような変化をたどっていますか？

病院での診断を受けられましたか？

上記の病院での診断を受けた方は、どのような診断でしたか？

服用中のお薬はありますか？
ある方は、お薬名を教えてください。

その他にも症状もしくは既往歴(持病)はありますか？

お仕事、学校を休職中、休学中ですか？

ストレスを感じている人でストレスの原因がわかりますか？

自律神経症状が出たきっかけはありますか？

当院の治療に期待することを教えてください。

どのような状態になることが理想ですか？

こちらに伝えておきたいなどあればお教えてください。

当院で定期的に発行している通信をお送りしてよろしいでしょうか？