Q1: 現在の症状を教えてください
Q2: 症状のあるところにタッチしてください
Q3: いつからその症状がありますか?(例:XX年 XX月 XX日 )
Q4: なにか原因はございますか?
Q5: 現在の体調に当てはまるものがあれば教えてください
Q5-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください
Q6: 過去に通院や入院が必要になった怪我や病気はございますか?
Q6-1: 「はい」の方、時期や症状を全てご記入ください。 (例: ① XXXXXX XX年 XX月 ②XXXXXX XX年 XX月 など )
Q7: 現在治療中(薬を飲んでいる・通院している)の病気や怪我はありますか?
Q8: 過去にマッサージ・整体、病院のリハビリなどの治療は受けたことはありますか?
Q9: 女性の方は過去にご出産の経験はございますか? (※骨盤や股関節のバランスなどに影響することがあるためお聞きしております)
Q10: 現在、妊娠中ではございませんか?
Q11: スポーツ、運動などの経験はありますか?
Q12: 治療をうける上で、気になることや不安なこと、聞いておきたいことなどがあれば教えてください。
Q13: 当店を知ったきっかけを教えてください