問診票
名前
名前(ふりがな)
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男性
女性
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住所検索
住所
職業
会社員
学生
自営業
主婦
その他
Q1: 現在の症状を教えてください
痛みがある
凝る・張る
違和感がある
だるい
体を調整してほしい
トレーニング（リハビリなど）を受けたい
Q2: 症状のあるところにタッチしてください
Q3: いつからその症状がありますか？（例：XX年 XX月 XX日 ）
Q4: なにか原因はございますか？
Q5: 現在の体調に当てはまるものがあれば教えてください
冷え性
むくみ
生理痛
全身のだるさ
不眠
めまい
耳鳴り
頭痛
更年期障害
アトピー
肌荒れ
鼻炎
花粉症
喘息
内科
内臓の病気
その他
Q5-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください
Q6: 過去に通院や入院が必要になった怪我や病気はございますか？
いいえ
はい
Q6-1: 「はい」の方、時期や症状を全てご記入ください。
（例： ① XXXXXX XX年 XX月 ②XXXXXX XX年 XX月 など ）
Q7: 現在治療中（薬を飲んでいる・通院している）の病気や怪我はありますか？
いいえ
はい
Q8: 過去にマッサージ・整体、病院のリハビリなどの治療は受けたことはありますか？
いいえ
はい
Q9: 女性の方は過去にご出産の経験はございますか？ （※骨盤や股関節のバランスなどに影響することがあるためお聞きしております）
いいえ
はい
Q10: 現在、妊娠中ではございませんか？
いいえ
はい
Q11: スポーツ、運動などの経験はありますか？
今もしている
以前はしていた
特にしたことない
Q12: 治療をうける上で、気になることや不安なこと、聞いておきたいことなどがあれば教えてください。
Q13: 当店を知ったきっかけを教えてください
友人・知人のご紹介
家族のご紹介
近所だから
たまたま通りかかった
ネットで検索した
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