問診票
名前
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男性
女性
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住所
職業
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自営業
主婦
その他
お悩みの症状は何ですか？（複数可）
痛み
痺れ
肩こり
腰痛
むくみ
肥満
痩身
その他
お悩みの場所をタッチしてください。（複数可）
お悩みの症状はいつからですか？
今日
昨日
３日前
１週間前
２週間前
１か月前
１か月以上前
その他
お悩みの症状について思い当たる原因はありますか？
捻った(捻挫)
ぶつけた(打撲)
伸ばした(挫傷)
わからない
その他
お悩みの症状はどのようにして起こりましたか？ 例）段差につまずいて転んだ
痛みの強さを選んでください 。(1が痛みなし、10が痛みがとても強い)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
お悩みの症状について、他の医療機関(整形外科、接骨院、整骨院）に通いましたか？
いいえ
はい
医療機関に通われた方：医療機関名をご記入ください。
医療機関に通われた方：どのような治療を行いましたか？
レントゲン
湿布
鎮痛薬
電気治療
超音波治療
牽引治療
マッサージ
その他
過去に同様のお悩みの症状はありましたか？
いいえ
はい
過去、現在で何かスポーツをしていますか？
日常生活についてどのような生活を送っていますか？
立ち仕事
座り仕事
重労働
デスクワーク
車を運転する
育児中
スマホをよく使う
介護をしている
お酒をよく飲む
たばこを吸う
女性の方：現在、妊娠または妊娠の可能性はありますか？
いいえ
はい
お身体についてあてはまる項目を選択してください（複数可）
糖尿病
高血圧
高脂血症
ヘルニア
脊柱管狭窄症
ペースメーカー
体内金属(記入)
皮膚がかぶれやすい
皮膚疾患
アレルギー(記入)
手術歴がある(記入)
電気が苦手
体内金属がある方は入っている場所、アレルギーの方は何アレルギーか、手術歴がある方は何の手術かをご記入ください。
その他、ご相談したいことがあればご記入ください。
どのようにして当院を知りましたか？
自宅が近い
職場が近い
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その他
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