お悩みの症状は何ですか?(複数可)
お悩みの場所をタッチしてください。(複数可)
お悩みの症状はいつからですか?
お悩みの症状について思い当たる原因はありますか?
お悩みの症状はどのようにして起こりましたか? 例)段差につまずいて転んだ
痛みの強さを選んでください 。(1が痛みなし、10が痛みがとても強い)
お悩みの症状について、他の医療機関(整形外科、接骨院、整骨院)に通いましたか?
医療機関に通われた方:医療機関名をご記入ください。
医療機関に通われた方:どのような治療を行いましたか?
過去に同様のお悩みの症状はありましたか?
過去、現在で何かスポーツをしていますか?
日常生活についてどのような生活を送っていますか?
女性の方:現在、妊娠または妊娠の可能性はありますか?
お身体についてあてはまる項目を選択してください(複数可)
体内金属がある方は入っている場所、アレルギーの方は何アレルギーか、手術歴がある方は何の手術かをご記入ください。
その他、ご相談したいことがあればご記入ください。
どのようにして当院を知りましたか?
ご紹介を選んだ方はどなたのご紹介ですか?