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お悩みの症状について思い当たる原因はありますか？

捻った(捻挫)

ぶつけた(打撲)

伸ばした(挫傷)

わからない

その他

お悩みの症状はどのようにして起こりましたか？　例）段差につまずいて転んだ

お悩みの症状について、他の医療機関(整形外科、接骨院、整骨院）に通いましたか？

いいえ

はい

医療機関に通われた方：医療機関名をご記入ください。

過去に同様のお悩みの症状はありましたか？

いいえ

はい

過去、現在で何かスポーツをしていますか？

女性の方：現在、妊娠または妊娠の可能性はありますか？

いいえ

はい

体内金属がある方は入っている場所、アレルギーの方は何アレルギーか、手術歴がある方は何の手術かをご記入ください。

その他、ご相談したいことがあればご記入ください。

ご紹介を選んだ方はどなたのご紹介ですか？

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