どのように当院を知りましたか？
「紹介」の方は、紹介者のお名前をご記入ください
Q1: ご自身の体質・生活週間について Q1-1: お肌の状態について
Q1-1-1: 「その他」の方、詳細にご記入ください
Q1-2: 睡眠について
Q1-3: 月経について
Q1-3-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください
Q1-4: 運動習慣について
Q1-4-1: 「よくする」の方、何をどの程度の頻度でおこないますか？（例：ジョギング30分 週2回 など）
Q1-5: 使用中の薬はありますか？
Q1-5-1: 「ある」の方、薬の名前をご記入ください
Q2: 現在のお肌やお顔周りでの状態で気になる部位をタッチしてください
Q3: 現在のお肌やお顔周りの状態で気になることをチェックしてください
Q3-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください
Q4: 現在までに病気されたことはありますか？
Q4-1: 「ある」の方、病名や時期をご記入ください。
Q5: 女性にお伺いします。現在妊娠中又はその可能性はありますか？
Q5-1: 「はい」の方、現在何ヶ月目ですか？
Q6: 次のうち治療経験のあるものをお選びください
Q6-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください
Q7: 美容鍼灸の希望について当てはまるものにチェックしてください
Q8: アルコール消毒や湿布、テープなどアレルギーがありますか？
Q8-1: 「ある」の方、詳細をご記入ください