問診票
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どのように当院を知りましたか?
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「紹介」の方は、紹介者のお名前をご記入ください
Q1: ご自身の体質・生活週間について
Q1-1: お肌の状態について
乾燥肌
敏感肌
油っぽい
荒れやすい
ニキビ
しみ・そばかす
その他
Q1-1-1: 「その他」の方、詳細にご記入ください
Q1-2: 睡眠について
規則正しい
寝つきが悪い
夜中に目が覚めることが多い
Q1-3: 月経について
安定している
乱れやすい
月経痛が重い
その他
Q1-3-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください
Q1-4: 運動習慣について
よくする
あまりしない
Q1-4-1: 「よくする」の方、何をどの程度の頻度でおこないますか?(例:ジョギング30分 週2回 など)
Q1-5: 使用中の薬はありますか?
ある
なし
Q1-5-1: 「ある」の方、薬の名前をご記入ください
Q2: 現在のお肌やお顔周りでの状態で気になる部位をタッチしてください
Q3: 現在のお肌やお顔周りの状態で気になることをチェックしてください
むくみ
乾燥
ほうれい線
こじわ
しみ・そばかす
くすみ
フェイスライン
クマ
たるみ
その他
Q3-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください
Q4: 現在までに病気されたことはありますか?
ある
ない
Q4-1: 「ある」の方、病名や時期をご記入ください。
Q5: 女性にお伺いします。現在妊娠中又はその可能性はありますか?
はい
いいえ
Q5-1: 「はい」の方、現在何ヶ月目ですか?
Q6: 次のうち治療経験のあるものをお選びください
鍼灸
マッサージ
ストレッチ
骨盤矯正
低周波治療
テーピング
その他
Q6-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください
Q7: 美容鍼灸の希望について当てはまるものにチェックしてください
美容鍼灸(フェイシャル)¥4400・・・顔面部のみの施術及び刺鍼
美容鍼灸コース(ハーフ)¥8800・・・主に顔鍼と頭部から背部への施術になります
美容鍼灸コース(フル)¥11000・・・顔鍼+全身調整を行います。
相談したい
Q8: アルコール消毒や湿布、テープなどアレルギーがありますか?
ある
ない
Q8-1: 「ある」の方、詳細をご記入ください
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