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「紹介」の方は、紹介者のお名前をご記入ください

Q1-1-1: 「その他」の方、詳細にご記入ください

Q1-2: 睡眠について

規則正しい

寝つきが悪い

夜中に目が覚めることが多い

Q1-3: 月経について

安定している

乱れやすい

月経痛が重い

その他

Q1-3-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください

Q1-4: 運動習慣について

よくする

あまりしない

Q1-4-1: 「よくする」の方、何をどの程度の頻度でおこないますか？（例：ジョギング30分　週2回　など）

Q1-5: 使用中の薬はありますか？

ある

なし

Q1-5-1: 「ある」の方、薬の名前をご記入ください

Q3-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください

Q4: 現在までに病気されたことはありますか？

ある

ない

Q4-1: 「ある」の方、病名や時期をご記入ください。　

Q5: 女性にお伺いします。現在妊娠中又はその可能性はありますか？

はい

いいえ

Q5-1: 「はい」の方、現在何ヶ月目ですか？

Q6-1: 「その他」の方、詳細をご記入ください

Q7: 美容鍼灸の希望について当てはまるものにチェックしてください

美容鍼灸（フェイシャル）￥4400・・・顔面部のみの施術及び刺鍼

美容鍼灸コース（ハーフ）￥8800・・・主に顔鍼と頭部から背部への施術になります

美容鍼灸コース（フル）￥11000・・・顔鍼＋全身調整を行います。

相談したい

Q8: アルコール消毒や湿布、テープなどアレルギーがありますか？

ある

ない

Q8-1: 「ある」の方、詳細をご記入ください

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